Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

Ролевые диспозиции врачей-экспертов и социальных работников в медико-социальной экспертизе

Кесаева Р Э, Тигишвили Н Н,

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Как показано в настоящем монографическом исследовании, для медицины весьма актуален вопрос об организации эффективного информационного обмена с другими общественными институтами, который неизбежно связан с обменом компетенциями. Экспорт медицинских компетенций, происходит обычно в двух направлениях.

Первое и основное – экспорт медицинских компетенций индивидам, нуждающимся в них, реализуется в рамках рутинной лечебно-диагностической работы.

Второе направление экспорта медицинских компетенций имеет адресатом не индивида, а другие социальные институты, также обладающие собственным информационным словарем.

Для организации второго типа экспорта медицинских компетенций в системе здравоохранения необходима определенная группа специалистов. Такие специалисты, при наличии необходимых условий, формируют в рамках структуры системы здравоохранения в отдельную специальность, называемую медицинской экспертизой.

Медицинскую экспертизу и ее роль в организации межинституционального диалога можно считать одной из перспективных областей общественных наук и, в частности, социологии медицины. Так, медицинских экспертов можно рассматривать как отдельную профессионально-ролевую группу и как специальность, отличающуюся от остальных медицинских специальностей рядом специфических целей и задач.

Для определения текущего состояния исследований в области медицинской экспертизы в рамках настоящего исследования был выполнен обзор доступной литературы по данному вопросу. Из этого обзора литературы можно сделать вывод о том, что существует значительная смысловая неопределенность при рассмотрении понятий об экспертах и экспертизе. Так, экспертами могут называться как наиболее квалифицированные специалисты в какой-либо области, так и лица, частью профессиональной роли которых является экспорт профессиональных компетенций в существенно отличную по применяемому словарю информационных кодов профессионально-институцональную среду. Экспертизой в рамках современного дискурса может именоваться как простой факт признания высокого профессионального статуса специалиста, так процесс межинституционального диалога, связанного с экспортом и импортом профессиональных компетенций.

Обзор литературы также свидетельствует о том, что существует достаточно обширный корпус литературы, посвященной исследованию феномена экспертов и экспертизы в их первых, профессионально-иерархических значениях. В этой области можно найти большое количество работ, посвященных когнитивной психологии экспертов, их профессиональному статусу, производительности их труда и т.д.

В то же время можно отметить гораздо меньшее количество работ, посвященных экспертам и экспертизе во вторых, социологических смыслах этих понятий. В частности, в сфере социологии медицины в доступной литературе отсутствуют работы, посвященные систематическому анализу социально- и профессионально-ролевых характеристик экспертов. Отсутствуют также и работы, предлагающие социологическую классификацию экспертиз в сфере медицины. В целом, результаты анализа доступной литературы подтверждают актуальность и новизну настоящего исследования.

Для решения вопроса о положении медицинских экспертов и медицинской экспертизы в условиях современной России был выполнен опрос представителей всех сторон экспертного процесса с применением оригинального набора анкет. Полученные данные позволили определить положение медицинских экспертов как среди других медицинских специальностей, так и среди потребителей экспертных услуг.

На основании результатов анализа общей (демографической) части опросника для врачей можно сделать вывод о том, что исследуемая группа врачей-экспертов не отличается от контрольной группы по исследуемым в данном разделе анкеты признакам. Основные черты социально-демографического статуса исследуемой группы являются достаточно типичными для представителей соответствующей возрастной и профессиональной страты.

При рассмотрении психологического статуса врачей-экспертов были отмечены статистически достоверные (p < 0,05) различия между группами ВЭ и КГВ. Из представленных выше данных можно сделать вывод о том, что такие различия в области психологического самочувствия достаточно существенны и затрагивают довольно важный спектр параметров. Так, респонденты из группы ВЭ отличаются большей удовлетворенностью жизнью, они в большей степени ожидают от будущего позитивных изменений. Возможно, это связано с тем, что они менее склонны к беспокойству, в меньшей степени подвержены депрессиям, ощущают большую независимость в принятии решений. Однако представители данной группы респондентов отличались и большим уровнем
ощущения одиночества.

В целом, полученные в нашем монографическом исследовании данные достоверно свидетельствуют о несколько более позитивном психологическом фоне в группе врачей-экспертов, по сравнению с контрольной группой врачей. Эта позитивная установка связана с несколько большей удовлетворенностью представителей исследуемой группы своим текущим положением, их более оптимистичным взглядом в будущее, меньшей выраженностью симптомов тревоги и депрессии в данной группе. Некоторую роль в формировании выявленных межгрупповых психологических различий играет и более выраженное чувство свободы при принятии решений у представителей группы врачей-экспертов.

Одним из ключевых моментов настоящего исследования был сравнительный анализ профессионального статуса в группе врачей-экспертов. Результаты анализа материала опроса позволяют сделать общий вывод о том, что данная профессиональная группа является достаточно обособленной и по значительному количеству признаков отличной от типичных представителей медицинской профессии в современной России. Такая обособленность связана с выраженной стабилизацией кадрового состава, относительно низкой динамикой профессиональных изменений. Это подтверждают такие черты профессионального статуса респондентов из группы ВЭ, как меньшее количество подработок и совмещений, большая удовлетворенность своим профессиональным статусом, меньший уровень психологического напряжения, связанный с профессиональной деятельностью.

Позитивными чертами такого положения можно считать высокий уровень внутригрупповой профессиональной солидарности, повышенные гарантии будущей профессиональной стабильности. Негативными сторонами подобной стабилизации и обособленности можно считать низкую профессиональную мобильность, недостаточные возможности для респондентов в приобретении новых профессиональных компетенций.

Важной характеристикой профессионального статуса в современных условиях является уровень инновационной активности, присущий той или иной профессионально-ролевой группе. В случае рассмотрения профессиональной группы врачей-экспертов, можно сделать вывод о том, что их инновационная активность, в целом, не отличалась от таковой у врачей других специальностей.

Любой профессиональной деятельности соответствует некоторый уровень конфликтности. Этот уровень является важной характеристикой, дополняющей социологический портрет данной профессиональной группы. Результаты обработки результатов опроса по соответствующему анкетному блоку позволяют сделать вывод о том, что представители подгруппы ВЭ отличаются, в целом, меньшей конфликтностью, чем представители контрольной группы, участвовавшие в настоящем исследовании. Это можно связать, с одной стороны, с меньшим объемом непосредственно лечебной работы с пациентами, который приходится выполнять представителям этой группы, а с другой стороны – с уже упомянутой выше профессиональной «замкнутостью» группы ВЭ. Для ситуации такой «замкнутости» характерна стабилизация иерархических отношений, которая в немалой степени способствует снижению уровня внутригрупповой конфликтности в данной группе.

Еще одним важным компонентом, который необходимо учитывать при построении социологического портрета какой-либо профессионально-ролевой группы, является мотивировка профессионального выбора и удовлетворенность его результатами. Из аналитического материала можно сделать вывод о существовании среди врачей достаточно выраженных межгрупповых различий в сфере профессиональной ориентации и удовлетворенности профессией. Характерная для группы ВЭ структура факторов выбора профессии была связана с большей удовлетворенностью ей и меньшим желанием изменить специальность. Для представителей контрольной группы характерен менее сбалансированный подход к выбору профессии, что, очевидно, связано с тем, что данная группа состояла из врачей различных специальностей, для которых значимыми были различные факторы, возможно, не отраженные в использованной анкете.

Специфический для каждой профессиональной группы уровень мобильности также может быть использован в качестве характеристики при построении социологического портрета данной профессиональной группы. Так, в настоящем исследовании было показано существование заметных отличий врачей-экспертов от представителей контрольной группы врачей в сфере мобильности. Помимо этого, была отмечена достоверная прямая корреляционная связь мобильности и возраста респондентов. Гендерные различия определяют меньшую мобильность женщин по сравнению с мужчинами. Выявлено также специфическое влияние семейного положения на показатель общей мобильности.

Оценки экономического положения представителей профессиональной группы – неотъемлемая часть ее социологического портрета. Характеристикам этого положения в настоящем исследовании был посвящен отдельный блок анкеты для врачей. Из данных, полученных при обработке результатов опроса по данному анкетному блоку можно сделать выводы о наличии существенных межгрупповых различий в сфере оценки экономического статуса. Врачи-эксперты представляются в этом отношении получающими большие доходы, более удовлетворенными своим экономическим положением, но менее коммерциализированными, чем представители контрольной группы. Восприятие своего экономического положения представителями группы ВЭ представляется более сбалансированным, т.к. в них менее выражены различия между реальным и субъективно воспринимаемым экономическим положением, а также гендерные различия в этом положении.

Весьма интересным представляется рассмотрение связей между выделенными в настоящем исследовании аспектами социально-экономического и профессионального статуса врачей-экспертов. Так, результаты анализа свидетельствуют о наличии многочисленных статистически достоверных межгрупповых различий в структуре факторов, влияющих на психологическое состояние респондентов. Средние значения корреляции по соответствующему анкетному блоку были достаточно высокими, что свидетельствует о значительной связи психологического статуса респондентов и их оценки других сфер своей жизни. Наиболее сильно в обеих группах респондентов психологический статус был связан с профессиональным. При этом в группе ВЭ эта связь была достоверно сильнее, чем в контрольной группе. Это можно объяснить тем, что для такой обособленной и узкоспециализированной профессиональной группы, как врачи-эксперты, профессиональное положение должно быть одним из определяющих факторов, влияющих на психологический статус, поскольку с этим положением в жизни респондентов связано слишком многое.

Другим ключевым аспектом настоящего исследования было выявление межгрупповых различий субъективного восприятия врачами своего профессионального статуса. Разная по знаку зависимость наблюдалась между профессиональным статусом респондентов из сравниваемых групп и их мобильностью. В группе ВЭ эта зависимость была отрицательной, т.е. респонденты тем ниже оценивали свой профессиональный статус, чем чаще они переезжали или были в большей степени готовы к таким переездам. В группе КГВ эта связь была примерно такой же по силе, но положительной: более мобильные респонденты из этой группы выше оценивали свой профессиональный статус. Кроме того, достаточно заметные связи, хотя и без межгрупповых различий, наблюдались между профессиональным статусом респондентом и уровнем конфликтности и мотивацией профессионального выбора.

Таким образом, представленная информационная картина логично дополняет складывающееся представление о группе врачей-экспертов, как о достаточно замкнутом профессиональном сообществе, которое по целому ряду признаков от врачей других специальностей.

Необходимо выделить также зависимости оценок респондентами своего экономического положения от других аспектов профессионального статуса. Так, в группе ВЭ наблюдалась почти вдвое меньшая зависимость экономического статуса респондентов от их психологического благополучия и от их оценок состояния окружающей среды. В то же время была зафиксирована весьма высокая корреляционная зависимость оценок респондентами их профессионального статуса от оценок экономического положения. В группе ВЭ эта зависимость была достоверно выше, чем в контрольной группе.

Ниже, чем в контрольной группе, была и зависимость экономического положения врачей-экспертов от уровня их инновационной активности. Кроме того, отрицательная зависимость была выявлена между мобильностью респондентов из группы ВЭ и их оценками собственного экономического статуса, т.е. менее склонные к переездам врачи-эксперты отмечали более высокий экономический статус. В контрольной группе такая зависимость была положительной.

Второй стороной профессиональной деятельности врачей-экспертов является взаимодействие с заказчиками-потребителями их услуг. В данном исследовании таковыми выступали работники службы социальной защиты. Оценки этих участников процесса межинституционального взаимодействия также крайне важны для понимания роли и места медицинских экспертов в структуре других медицинских специальностей.

Данные позволяют сделать вывод, что все значения средних баллов по доменам опросника для потребителей медицинской экспертизы были в пределах средних величин. В то же время можно выделить те домены, значения по которым были относительно выше или ниже. Так, относительно низкой была оценка ими качества медицинской экспертизы. При этом результаты опроса по остальным доменам анкеты были в среднем на 0,4-0,5 балла выше. Это может служить свидетельством того, что потребители видят недостатки в качестве работы службы медицинской экспертизы, но достаточно толерантно относятся к ним.

Важнейшим этапом настоящего исследования был этап синтеза, заключающийся в прослеживании связей между оценками
профессионального статуса врачей-экспертов, даваемыми заказчиками-потребителями их услуг и их собственными оценками. Среди результатов такого анализа обращает на себя внимание наиболее выраженная связь между профессиональным статусом врачей-экспертов и оценками их деятельности со стороны социальных работников – потребителей их услуг. Характерно, что достаточно высокий уровень такой связи прослеживается со всеми подразделами анкеты для потребителей медицинской экспертизы, за исключением раздела АП-5, который был связан с оценкой экономических аспектов работы экспертов. Таким образом, характеристики профессионального статуса, которые отмечаются врачами-экспертами, находятся в сильной, прямой связи с теми оценками, которые дают потребители их услуг.

С профессиональным статусом врачей-экспертов был тесно связан и их уровень инновационной активности. В глазах потребителей экспертных услуг, этот уровень также имеет важное значение: те эксперты у которых этот уровень выше, лучше оцениваются потребителями их услуг по таким признакам, как удовлетворенность этими услугами и их качеством.

Еще один пик выраженности связей между полученными при опросах результатами можно наблюдать при рассмотрении зависимости потребительских оценок качества экспертно-медицинского обслуживания и легкости контакта с медицинскими экспертами от психологического статуса последних. Это выглядит вполне логично и еще раз подтверждает положение о важности благоприятного психологического состояния для качественного выполнения профессиональных обязанностей в такой важной сфере,
как медицинская экспертиза.

Кроме того, выраженная связь была зафиксирована между оценками врачами-экспертами своего экономического статуса и оценками этого же статуса со стороны потребителей экспертных услуг. Такая зависимость выглядит вполне естественно и говорит о достаточной достоверности результатов опроса экспертов.

Анализ результатов проведенного комплексного медико-социологического исследования приводит к заключению о практической целесообразности разработки и внедрения некоей формализованной блок-схемы медицинской экспертизы, которая могла бы стать основой для создания практически применимой классификации такой экспертизы. Подобная классификация могла бы однозначно связать заказчиков-потребителей и поставщиков медицинской экспертизы в каждом конкретном случае и устранить ряд неопределенностей в формальном регулировании этой сферы. Рабочий вариант такой блок-схемы представлен на рисунок. 

Представленная схема иллюстрирует многоуровневый характер экспертизы и выделяет в нем содержательный уровень, соответствующий содержанию экспертизы. Следует подчеркнуть, что экспертиза, понимаемая как важная часть межинституционального диалога, является обменом компетенций – их экспортом и импортом. Таким образом, судебно-медицинская экспертиза, в частности, является экспортом медицинских компетенций в правоприменительную систему.

Как всякое социально обусловленное действие, медицинская экспертиза имеет субъект (эксперта и/или экспертную организацию), объект (материал экспертизы) и заказчика (организацию-импортера медицинских компетенций). В свою очередь, субъект экспертизы может характеризоваться набором своих экспертных компетенций и квантификатором, характеризующим степень развитости этих компетенций. Объект экспертизы традиционно может подразделяться на живые человеческие организмы, материал биологического происхождения (как правило, связанный с человеком и его жизнедеятельностью) и медицинскую документацию. Заказчика, в качестве которого могут выступать, например, судебно-следственные органы, характеризует его набор компетенций и инстанциональный уровень.

На основании представленной выше схемы достаточно легко создать классификацию экспортеров и импортеров медицинских компетенций. Такая классификация должна содержать коды, соответствующие набору и уровню компетенций, возможным объектам экспертизы и инстанциональной принадлежности заказчика-потребителя (импортера компетенций) и производителя (экспортера компетенций) в области медицинской экспертизы.

Если каждая сторона медицинской экспертизы будет иметь такой код, то на его основании можно будет легко произвести формализованный подбор сторон для участия в медицинской экспертизе, как в акте межинституционального диалога. 

Выводы

1. Данные доступной литературы по теме монографии позволяют сделать вывод о его новизне и актуальности ввиду отсутствия работ, посвященных комплексному анализу социальной роли и профессионального статуса врачей-экспертов и их связи с качеством экспертных услуг. Примененный оригинальный комплекс социологических инструментов показал высокую информативность, удобство в использовании и надежность.

2. В современных условиях возрастает потребность в эффективном трансферте компетенций между различными информационно-знаковыми системами, маркируемыми как социальные институты. Поэтому в настоящем исследовании экспертиза трактуется как контентный уровень диалога между социальными институтами. Такой подход устраняет смысловые неопределенности, связанные с понятием экспертизы, а также определяет общие методологические характеристики данного исследования, как комплексного, основанного на обобщении данных как об экспортерах, так и об импортерах медицинских компетенций, каковыми зачастую являются работники социальных служб.

3. При рассмотрении психологического статуса врачей-экспертов были отмечены статистически достоверные (p < 0,05) их отличия от контрольной группы врачей. Результаты исследования свидетельствуют о том, что такие различия в области психологического самочувствия достаточно существенны и затрагивают довольно важный спектр параметров. Так, респонденты из группы ВЭ отличаются большей удовлетворенностью жизнью, они в большей степени ожидают от будущего позитивных изменений. Возможно, это связано с тем, что они менее склонны к беспокойству, в меньшей степени подвержены депрессиям, ощущают большую независимость в принятии решений.

4. Картина профессионального статуса в группе врачей-экспертов позволяет сделать общий вывод о том, что данная группа является
достаточно обособленной и по значительному количеству признаков отличной от типичных представителей медицинской профессии в современной России. Такая обособленность связана с выраженной стабилизацией кадрового состава, относительно низкой динамикой профессиональных изменений. Это подтверждают такие черты профессионального статуса респондентов из группы ВЭ, как меньшее количество подработок и совмещений, большая удовлетворенность своим профессиональным статусом, меньший уровень психологического напряжения, связанный с профессиональной деятельностью.

● Позитивными чертами такого положения можно считать высокий уровень внутригрупповой профессиональной солидарности, повышенные гарантии будущей профессиональной стабильности.

● Негативными сторонами подобной стабилизации и обособленности можно считать низкую профессиональную мобильность, недостаточные возможности для респондентов в приобретении новых профессиональных компетенций.

Это подтверждается и наличием существенных межгрупповых различий в сфере оценки экономического статуса. Врачи-эксперты представляются в этом отношении получающими большие доходы, более удовлетворенными своим экономическим положением, но менее коммерциализированными, чем представители контрольной группы. Восприятие своего экономического положения представителями группы ВЭ представляется более сбалансированным, т.к. в них менее выражены различия между реальным и субъективно воспринимаемым экономическим положением, а также гендерные различия в этом положении.

5. Рассмотрение профиля профессиональной конфликтности показало, что врачи-эксперты отличаются, в целом, меньшей конфликтностью, чем представители контрольной группы, участвовавшие в настоящем исследовании. Это можно связать, с одной стороны, с меньшим объемом непосредственно лечебной работы с пациентами, который приходится выполнять представителям этой группы, а с другой стороны – с уже упомянутой выше профессиональной «замкнутостью» группы ВЭ. Для ситуации такой «замкнутости» характерна стабилизация иерархических отношений, которая в немалой степени способствует снижению уровня внутригрупповой конфликтности в данной группе.

6. Представленные в монографии данные позволяют сделать вывод, что удовлетворенность заказчиков-потребителей медицинской экспертизы в настоящее время находится на среднем уровне. В то же время можно выделить те домены, значения по которым были
относительно выше или ниже. Так, относительно низкой была оценка ими качества медицинской экспертизы. Однако результаты опроса по таким доменам анкеты, как общая удовлетворенность медицинской экспертизой, ее доступностью и характером общения с экспертами были в среднем на 0,4–0,5 балла выше. Это может служить свидетельством того, что потребители видят недостатки в качестве работы службы медицинской экспертизы, но достаточно толерантно относятся к ним.

7. Анализ связей между оценками профессионального статуса врачей-экспертов, даваемыми заказчиками-потребителями их услуг и их собственными оценками показал, что наиболее выраженная связь прослеживается между профессиональным статусом врачей-экспертов и оценками их деятельности со стороны потребителей их услуг. С профессиональным статусом врачей-экспертов был тесно связан и их уровень инновационной активности. В глазах потребителей экспертных услуг, этот уровень также имеет важное значение: те эксперты у которых этот уровень выше, лучше оцениваются потребителями их услуг по таким признакам, как удовлетворенность этими услугами и их качеством. Также была отмечена выраженная связь между полученными при опросах результатами можно наблюдать при рассмотрении зависимости потребительских оценок качества экспертно-медицинского обслуживания и легкости контакта с медицинскими экспертами от психологического статуса последних. Это подтверждает положение о важности благоприятного психологического состояния для качественного выполнения профессиональных обязанностей в такой важной сфере, как медицинская экспертиза. Кроме того, выраженная связь была зафиксирована между оценками врачами-экспертами своего экономического статуса и оценками этого же статуса со стороны потребителей экспертных услуг.

Практические рекомендации

1. Законодательным органам предлагается рассмотреть возможность введения нормы, предусматривающей использование при назначении экспертиз алгоритма, основанного на сопоставлении возможностей импорта и экспорта компетенций между взаимодействующими социальными институтами.

2. Органам управления здравоохранением следует усовершенствовать структуру ресурсного обеспечения медицинских экспертных учреждений посредством улучшения их ресурсного обеспечения с целью ликвидации имеющихся материальных затруднений, препятствующих более качественному выполнению экспертных заданий.

3. Следует как можно шире, на регулярной основе использовать методики контроля качества работы медицинских экспертных учреждений и отдельных врачей-экспертов на основании данных опросов потребителей их услуг, например, работников социальных служб.