Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
2.2. Атеросклероз как причина ампутаций нижних конечностей. Общее представление об ампутациях
Атеросклероз (от греч. athere – кашица и sklerosis – уплотнение) – это хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения жирового и белкового обмена, характеризующееся поражением артерий эластического и эластически мышечного типа в виде очагового отложения в интиме липидов и белков и реактивного разрастания соединительной ткани. Несмотря на то, что патоморфология атеросклероза изучается более 140 лет, начиная с первых работ Р. Вирхова (1856), характер и особенности процессов, происходящих в стенке сосудов при этом заболевании, остаются до конца не ясными. Термин «атеросклероз» был предложен Маршаном в 1904 г. для дефиниции заболевания, при котором склероз артерий обусловлен нарушением метаболизма липидов и белков, так называемый “метаболический артериосклероз”. Частота атеросклероза во всех странах мира за последние 50 лет значительно возросла и продолжает увеличиваться во всех Европейских странах. Тенденция к её снижению за последнее десятилетие отмечается лишь в США. Заболевание обычно проявляется во второй половине жизни, что является очень актуальным для социальной геронтологии. Осложнения атеросклероза являются одними из наиболее частых причин инвалидности и смертности в большинстве стран мира.
Наряду с атеросклерозом, в структуре причин больных с критической ишемией конечности большую роль занимает облитерирующий тромбангиит. Облитерирующий тромбангиит – системное хроническое заболевание, при котором происходит окклюзирующее поражение в основном периферических артерий конечностей. Впервые это заболевание было описано Винивартером в 1879 году, как облитерирующий эндартериит и в 1908 году Бюргером как облитерирующий тромбангиит. Через несколько лет Бюргер описал особую форму заболевания артерий у молодых людей, которая сопровождалась, наряду с облитерацией артерий, мигрирующим тромбофлебитом поверхностных вен нижних конечностей. При гистологическом исследовании сосудов он отметил поражение всех слоев артериальной стенки, а не только внутреннего, как считал Винивартер, и поэтому назвал заболевание облитерирующим тромбангиитом. Хотя болезнь Бюргера представляет особую форму этой патологии, обнаруженные при ней патоморфологические изменения в сосудах, характерны для всей патологии в целом. Облитерирующий тромбангиит довольно распространенное заболевание, которое встречается во всех странах мира, хотя и с неодинаковой частотой.
Публикации в отечественной и зарубежной литературе свидетельствуют о том, что процент ампутаций у больных с критической ишемией нижних конечностей остаётся на достаточно высоком уровне. В европейских странах количество этих ампутаций составляет 150-280 на 1 млн. населения. Так в Malmohus (Швеция) выполняется в среднем 32 ампутации на 100 000 населения, в Maryland (США) 30 ампутаций на 100 000 населения в год, в Швейцарии число ампутаций на 100 000 населения составило 14 в год. Возрастает число ампутаций нижних конечностей у больных трудоспособного возраста, что сопряжено с огромными материальными затратами на их медицинскую и социальную реабилитацию. К примеру, в Великобритании на решение этой проблемы из бюджета ежегодно выделяется более 200 миллионов фунтов стерлингов. При этом материальные затраты на ампутацию конечности и последующее медицинское обслуживание больного только на госпитальном этапе составляют более 13 000 фунтов стерлингов на 1 пациента.
Ампутация – усечение конечности на протяжении кости (или нескольких костей), одна из самых старых хирургических операций. Наиболее простой метод ампутации – отсечение в пределах мертвых тканей – применялся еще в древности, во времена Гиппократа. Авл Корнелий Цельс предложил делать ампутацию конечности в пределах здоровой ткани, для чего ввел два важнейших приема: перевязку в ампутационной культе сосудов и создание избытка мягких тканей для укрытия им и костной культи. В средние века эти приемы были полностью забыты и возрождены только в XVI- XVIII века. Великий французский хирург Амбруаз Паре (XVI век) возродил перевязку сосудов вместо практиковавшегося до него прижигания конечности каленым железом или опускания ее в кипящее масло. Английский хирург Чезельден и французский хирург Жан Луи Пти в 1720 году воссоздали метод укрытия костной культи кожной манжеткой. Согласно данным TASC первичная ампутация определяется как ампутация ишемизированной конечности без попытки реваскуляризации; вторичной ампутация является тогда, когда ранее проводились операции, направленные на сохранение конечности. Под «большими» (высокими) понимаются ампутации голени, бедра, экзартикуляция в тазобедренном суставе; под «малыми» – ампутация стопы, пальцев конечности.
В Российской Федерации распространенность поражений артерий нижних конечностей достаточно велика и поэтому основная масса оперативных вмешательств на артериальном русле в отделениях сосудистой хирургии нашей страны, в настоящий момент, выполняется на артериях нижних конечностей. По данным А.В. Покровского ежегодно в России выполняется около 10 000 оперативных вмешательств при поражении артерий нижних конечностей. В специальной литературе постоянно анализируются социально-экономические аспекты данной проблемы. По данным всех хирургических клиник США ежегодное количество ампутаций приносит ущерб более 9 млрд. $.
Лечебный прогноз у больных с критической ишемией нижних конечностей неутешительный. По данным литературы, у больных с критической ишемией нижних конечностей в 60% выполняются сосудистые реконструкции, в 20% – первичные ампутации и в 20% другие методы коррекции кровотока, при этом через год только 55% сохранят обе ноги, 20% умрут, а 25% будет выполнена «большая» ампутация. Ещё через 5 лет умрут 75% больных, при этом инфаркт миокарда или инсульт будут причиной у 85% больных. По данным В.М. Леменева в течение первого года с момента установления диагноза 25% больных нуждается в высокой ампутации. Летальный исход после ампутации наблюдается у 40-45%, через 5 лет её выполнения – 70%, а к десятому году погибают практически все оперированные. На протезе после ампутации голени больные ходят через 2 года в 69,4% случаев, после ампутации бедра в 30,3%. Хотя указанные данные довольно противоречивы и цифры носят часто спорный характер. По данным Университетской больницы Берна (Швейцария) по истечении двух лет умерли после ампутации второй нижней конечности 38% пациентов и 61% после 5 лет. Инфаркт миокарда составил 37%, инсульт явился причиной смерти в 15%. Таким образом, высокая смертность у таких пациентов объясняется сосудистыми болезнями.
К сожалению, приходится констатировать, что отдаленные результаты хирургических вмешательств у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей вряд ли можно считать удовлетворительными – высок процент ампутации, повторных операций, прогрессирования ишемии пораженной конечности, велика также смертность. Даже после хирургических вмешательств выполненных на самом высоком профессиональном уровне, у большинства больных в отдаленном послеоперационном периоде наблюдается ухудшение состояния оперированной конечности в связи с прогрессированием основного заболевания. Растёт социальная несостоятельность пациентов и значительные экономические затраты, связанные с необходимостью госпитализации для повторных хирургических вмешательств, с реабилитацией больных после ампутации пораженной конечности. Известно, что при сочетанных атеросклеротических поражениях сосудистого русла преимущественно могут манифестировать признаки недостаточности кровообращения какого-то одного из пораженных артериальных бассейнов. Например, при сочетанном поражении терминального отдела аорты и брахиоцефальных артерий больные чаще предъявляют жалобы на боли в нижних конечностях. Высокое периферическое сопротивление и выраженная артериальная гипертензия нивелируют признаки поражения висцеральных артерий при их сочетанных поражениях с почечными артериями и высокой окклюзией брюшной аорты.
Говоря о хронической ишемии нижних конечностей нельзя не упомянуть и о хронической ишемии верхних конечностей. Она составляет от 4,7 до 5% всех заболеваний сосудов, и соответственно выполняется только 4% операций на сосудах верхних конечностей, в связи с этим хроническая ишемия верхних конечностей также остаётся одной из проблем современной сосудистой хирургии. Это связано, в первую очередь с тем, что пациентами являются люди трудоспособного возраста. Ампутации верхних конечностей вследствие ишемии встречаются от 1 до 6% случаев. Средний возраст пациентов, перенесших высокую ампутацию руки в связи с окклюзией подключичной артерии составил 55,4 года. Однако вопросы реабилитации после ампутаций верхних конечностей более разработаны по сравнению с ампутациями нижних конечностей. Социально-экономические последствия ампутации верхних конечностей значительно уступают таковым при ампутациях нижних конечностей. Нарушения функции верхних конечностей намного легче переносится пациентами по сравнению с нижними. Это связано с нарушением трудовой деятельности пациентов и, перенёсших ампутацию нижних конечностей, с процессом самообслуживания, с выходом на группу инвалидности.
Окклюзирующие заболевания артерий нижних конечностей являются проблемой большой медико-социальной значимости. Интерес к этой проблеме значительно вырос в последние годы, так как отмечается отчетливая тенденция к увеличению числа таких заболеваний и "омоложению" контингента больных, страдающих атеросклерозом сосудов нижних конечностей. В структуре первичной инвалидности по Российской Федерации окклюзирующие заболевания артерий нижних конечностей среди лиц моложе 45 лет занимают второе место, уступая лишь последствиям травм. Основной проблемой лечения и реабилитации, больных с окклюзирующими поражениями сосудов нижних конечностей и инвалидов с культей бедра и (или) голени является возврат к активной жизни, ходьбе на нижних конечностях с использованием протезов или вспомогательных средств опоры. Параллельно с решением этой задачи подавляющее большинство больных требует коррекции заболеваний сердечно-сосудистой системы. Существующая на сегодняшний день система оценки качества медицинской помощи как у нас в стране, так и за рубежом в первую очередь ориентирована на изучение полноты диагностического, медикаментозного и технического обеспечения курса лечения и клинические результаты, включая осложнения и летальность. Однако, стоимость и продолжительность лечения, возвращение к работе и качество жизни пациента после выполненной ампутации конечности часто остаются за пределами научных интересов. По данным литературы, качество жизни стало считаться мерой эффективности лечения в значительном количестве клинических исследований. Использование этого показателя стало повсеместным, а его важность, как достоверно отражающего успешность или неудачи лечения, уже не вызывает сомнений. Качество жизни описывается как функциональный показатель, учитывающий отношение пациента к проведенному лечению в четырех аспектах: физиологические и социальные функции, психологический статус, социальную реабилитацию и соматические проявления заболевания. Эффективность восстановительного лечения и реабилитационных мероприятий определяется многими факторами, в частности причиной и уровнем ампутации и т.д. Как следствие этих процессов происходит нарушение адаптационных реакций организма, снижение физической работоспособности. Инвалиды, перенесшие ампутации нижних конечностей, нуждаются в адекватных средствах двигательной реабилитации. Несколько исследований показали, что менее 1\3 пациентов после «больших» ампутаций при периферическом сосудистом поражении способны адекватно передвигаться на протезе. Чаще начинают ходить больные после ампутации ниже колена, чем при ампутациях выше коленного сустава. Восстановление ходьбы является лишь одним из аспектов реабилитации лиц, подвергшихся ампутации. Ряд исследований показал, что психологическая и социальная адаптация после ампутации не зависит от уровня ампутации и степени достигнутой подвижности. Качество жизни больных после ампутации конечности катастрофично – большинство из них нуждается в посторонней помощи, а от 17% до 54% полностью зависят от неё.