Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
1.3. Характеристика функционального состояния организма спортсменов после менискэктомии
При рассмотрении вопроса об использовании комплекса средств восстановления в позднем послеоперационном периоде после менискэктомии для более полного понимания изменений в нервно-мышечном, сумочно-связочном аппарате и профилактике осложнений в период восстановления спортивной работоспособности необходимо знать причины и механизм повреждения менисков при занятиях спортом. Актуальными в этом смысле являются вопросы об изменениях, наступающих в организме связанных с иммобилизацией, сроки регенерации менисков, ведение послеоперационного периода, функциональное состояние организма спортсменов в отдаленном периоде восстановления.
Анатомические особенности крепления медиального мениска с передней крестообразной или внутренней боковой связкой определяют его меньшую подвижность по отношению к латеральному, чем и объясняется его частая травматизация (Л.А. Ласская, 1971; А.Г. Дембо, 1991; Ф.Д. Доленко, 2005; M. Kitada, 2005). О преимущественном повреждении внутреннего мениска сообщают и другие авторы (З.С. Миронова, 1962; 1976; А.А. Корж с соавт., 1997; О.В. Оганесян с соавт., 2003; и др.). За 10 лет работы в отделении спортивной травмы центрального института травматологии и ортопедии, сообщает З.С. Миронова, было проведено 847 операций по поводу повреждения внутреннего мениска, 148 – наружного, в 16 случаях были удалены оба мениска.
В возникновении повреждений мениска различают внешние и внутренние причины. Неправильную организацию учебно-тренировочных занятий и соревнований, неудовлетворительное состояние места занятий, оборудования, неблагоприятные метеорологические условия, нарушение правил врачебного контроля и дисциплины следует относить к внешним причинам. К внутренним причинам, на сегодняшний день наиболее часто встречающимся, относят утомление, возникающее при выполнении тяжелых физических нагрузок, сопровождающимся падением силы, выносливости нервно-мышечного аппарата, нарушение равновесия активной и пассивной стабилизации коленного сустава. Чрезмерные ротационные движения, превышающие предел растяжимости тканей также является причиной повреждения менисков.
Вышеприведенные авторы, изучавшие механизм возникновения разрыва мениска, указывают, что для такого рода повреждения требуется весьма большое усилие. При этом отмечается, что непосредственный прямой удар по мениску (по суставной щели) крайне редко ведет к его повреждению: до 2 %.
Повреждения менисков бывают травматического и патологического происхождения. Травматические повреждения происходят в результате действия острой одномоментной травмы. Патологические или дегенеративные изменения возникают в результате действия общих заболеваний или поражений коленного сустава воспалительными процессами (З.С. Миронова с соавт., 1976). Кроме того, исследования ряда ученых (А.Б. Футрык, 2002; Е.Ю. Старцева, 2005; S. Bharam, 2002) показали, что разрывы менисков в большинстве случаев происходят в результате действия острых или хронических микротравм.
В настоящее время установлено, что наличие определенной симптоматики, указывающей на разрыв мениска и безуспешное консервативное лечение, служит основанием для оперативного вмешательства на коленном суставе с целью резекции поврежденного мениска (А.И. Городниченко, 2000; Ф.Л. Доленко, 2005; Ю.Б. Буланов, 2009; М.А. Герасименко, 2010; K.E. DeHaven, 1990). При длительном консервативном лечении, особенно при частых блокадах сустава, в нем развивается явление дистрофического артроза, хронического синовита, тугоподвижности, быстро прогрессирует атрофия четырехглавой мышцы бедра. Работоспособность спортсменов, длительно и безуспешно лечившихся консервативно, порой значительно снижена, особенно у лиц, занимавшихся физическим трудом и спортом. Несмотря на постоянное развитие медицинской науки по настоящее время, консервативное лечение поврежденных менисков у лиц, занимающихся физическим трудом и спортом, малоэффективно (В.Н. Бабкин, 1963; Г.Я. Бутырина, 1974; В.Ф. Башкиров, 1984; М.П. Лисицын, 1990, 1996; И.Е. Комогорцев, 2003; Ф.Л. Доленко, 2005; А.И. Городниченко, 2006; K.E. DeHaven, 1990). Такие больные длительное время подвергаются консервативному лечению в амбулаторных или реже в стационарных условиях. Кратковременный эффект, достигнутый покоем, физиотерапевтическими
процедурами, исчезает, как только больной приступает к работе или спортивной тренировке. Наблюдения В.М. Надеиной (1962), показали, что раннее оперативное лечение с последующей дозированной нагрузкой устраняет возможность образования грубой рубцовой ткани, посредством которой происходит срастание мениска при длительном покое, иммобилизации. Отмечено также, что хорошие отдаленные результаты после менискэктомии наблюдаются только при ранней операции, а в период от 3-х до 6-ти месяцев после травм дают неудовлетворительные результаты вследствие необратимых вторичных изменений, наступающих в капсуле сустава.
В отношении ведения послеоперационного периода немаловажное значение приобретает вопрос о регенерации мениска. Этот вопрос всегда привлекал к себе пристальное внимание специалистов (З.С. Миронова с соавт., 1976; А.Ф. Каптелин, 1995; В.Д. Макушин, 1997; Ф.В. Куксов, 1999; М.П. Лисицын, 1999) и, несмотря на это, до сих пор не достигнуто единого мнения о сроках и характере восстановления менисков после оперативного удаления. Образование нового мениска на месте удаленного доказано в эксперименте еще в начале прошлого века (Г.Н. Лукьянов с соавт., 1929), однако в отношении сроков регенерации и ее качестве данные авторов различны. Так, Н.С. Маркелов (1935), проводивший опыты на собаках, считает, что мениск регенерирует через 4–4,5 месяца, Г.Н. Лукьянов и С.М. Покровский (1929) выяснили, что на 132-й день после операции нет гистологического различия между регенерированным мениском и нормальным. По данным Г.И. Рюмшина (1961), восстановление мениска происходит в различные сроки от 2-х до 58-и недель, а у молодых людей, особенно у мужчин, занимающихся спортом, регенерация протекает более энергично.
А.В. Кузьмина (1940) установила, что истинная регенерация возможна при функции сустава, а при покое наступает ложная. Предполагается, что регенерация мениска происходит из синовиальной оболочки вблизи суставной щели. Регенерированный мениск у человека уже тоньше, чем обычный и содержит больше фиброзной ткани.
Наблюдения вышеприведенных авторов показали, что регенерация мениска зависит от характера произведенной операции. При его частичной резекции регенерация наступает значительно быстрее, при полном удалении с частичным иссечением капсулы сустава она наступает позднее и не является истинной, то есть на этом месте возникает только небольшая прослойка соединительно-тканного характера, выступающая из суставной капсулы. Если же при операции остается небольшая полоска ткани мениска, то на его месте возникает регенерат хрящевой консистенции, по форме напоминающий мениск.
Кроме особенностей регенерации удаленного мениска, большое влияние на сроки восстановления спортивной работоспособности после менискэктомии имеют изменения, наступившие в различных органах и системах в связи с травмой, оперативным вмешательством, иммобилизацией и гипокинезией (И.С. Коростылева, 1964 Н.Н. Корнилов, 2002; О.В. Оганесян, 2006; Н.В. Капустина, 2013). Как указывает в своих работах З.С. Миронова (1962), повреждения менисков коленного сустава у спортсменов сопровождаются рефлекторными изменениями тонуса, возбудимости и лабильности нервно-мышечного аппарата. В первые дни после травмы возбудимость мышц понижается, особенно прямой и двухглавой мышцы бедра. Тонус мышц, наоборот, повышен, и его снижение наблюдается в более поздние сроки после травмы. Миографические данные при данном повреждении отличались от нормы не только снижением оптимума частоты (30–50–100 имп./с), трансформацией ритма и ранним развитием пессимума, т.е. понижением лабильности, но и большими изменениями характера мышечного сокращения. Наиболее значительные изменения в нервно-мышечном аппарате наблюдаются в послеоперационном периоде. Отмечается резкое падение мышечного тонуса всех мышц оперированной конечности, снижение силовых возможностей, наступают изменения со стороны периферического кровообращения (З.С. Миронова, 1969; 1976; А.В. Полуструев с соавт., 1979). Отмечается атрофия мышц оперированной конечности, причем атрофия четырехглавой мышцы бедра наиболее выражена, особенно ее внутренней головки.
Вследствие оперативного вмешательства и определенного срока иммобилизации отмечается контрактура в коленном суставе, на наличие асептического воспаления в оперированном суставе указывает возникновение температурных асимметрий (З.С. Миронова с соавт., 1982).
Исследования, проведенные Н.А. Фоминым, Ю.Н. Вавиловым (1991) и др. показывают, что при гипокинезии у человека наблюдаются изменения в виде снижения работоспособности, силы мышц и скоростных свойств мышц, повышения утомляемости, которые в известной мере могут быть обусловлены нарушениями в исполнительном звене мышечной системы. Не меньшую роль при этом играет нарушение нервной регуляции. Согласно данным О.В. Таружина (1954), в основе механизма становления иммобилизационных атрофии и контрактур лежит недостаточный приток раздражающих влияний со стороны обездвиженного органа. Представление о дефиците афферентной импульсации как причине иммобилизационных контрактур и мышечных атрофии получило подтверждение в работах О.В. Недригайловой (1948) и А.В. Гандельсмана (1955).
Сопоставляя данные функциональных и электромиографических исследований, вышеуказанные авторы пришли к выводу, что иммобилизация ведет к резкому снижению проприоцептивной импульсации и в результате к образованию локализованных очагов торможения в коре больших полушарий головного мозга, к развитию функциональной моторной денервации. Следствием этого являются функциональные и морфологические изменения на периферии – в мышцах, а позже – в суставах иммобилизованной конечности.
У спортсменов травмы опорно-двигательного аппарата сопровождаются внезапным и резким прекращением тренировочных занятий. Это вызывает нарушение установившегося жизненного стереотипа, что влечет за собой болезненную реакцию всего организма. Внезапное прекращение занятий спортом способствует угасанию и разрушению выработанных многолетней тренировкой условно-рефлекторных связей. Снижается функциональная способность органов и систем организма, происходит физическая и психическая растренировка (Л.А. Ласская, 1991).
Состояние тренированности спортсмена нуждается в постоянном подкреплении и развитии условно-рефлекторных связей в процессе выполнения физических упражнений. При отсутствии их, в частности на протяжении лечения, развивается состояние растренированности спортсмена, что, по мнению Л.А. Ласской (93), приводит к резкому снижению физических качеств и в целом ряде случаев к значительному удлинению сроков возвращения к занятиям спортом.
Особенно неблагоприятно сказывается прекращение занятий спортом на состоянии тренированности высококвалифицированных спортсменов. По мнению некоторых авторов (В.Н. Платонов, 2005; Ф.А. Иорданская, 2006; В.К. Бальсевич, 2009; О.С. Кулиненков, 2009), у спортсменов при перерыве в занятиях спортом на 1–2 месяца тренированность резко снижается, а полученная травма еще в большей степени усугубляет этот процесс.
В связи с вышеизложенным чрезвычайно важным следует считать вопрос о поддержании тренированности и восстановления утраченного уровня спортивной работоспособности после менискэктомии. В настоящее время общепризнанным является использование лечебной физкультуры в процессе восстановления после менискэктомии. Авторы, занимающиеся этой проблемой, в большей степени уделяют внимание ее методике в соответствии с периодами реабилитации. Проведение лечебной физкультуры по трем периодам является общепринятым в отечественной литературе (К. Франке, 1981; М. Сахебозамани, 2004; А.В. Псарева, 2006; Т.Ю. Быковская, 2010; П. Макмаон, 2011; М. Швеллнус, 2011). Обычно за основу берется клиническое течение болезни и койко-день после операции и разбивается весь курс лечения на три периода. Первый период длится до снятия швов (8–10 день после операции). Второй период – до выписки из стационара, третий соответствует амбулаторному лечению. Первый период должен длиться до начала движения в коленном суставе, второй – до снятия гипсовых лангет, а третий начинается после выписки из стационара. Ориентируясь на эти принципы распределения по периодам, в лечебных учреждениях, как правило, спортсменов доводят до так называемого клинического выздоровления, но не восстановления спортивной работоспособности. Третий период, безусловно, требует детализации, так как он должен предполагать восстановление не только общей работоспособности, но и спортивной,
Методики ведения спортсменов по периодам восстановления, предложенные Л.А. Ласской для реабилитации после менискэктомии и Р.И. Меркуловой, И.С. Коростылевой для восстановления после оперативного лечения связочного аппарата коленного сустава, являлись инновационными в середине-конце прошлого века. Л.А. Ласская (1971), предлагая методику реабилитации, ориентирует на следующие сроки: первый период – с момента операции до снятия швов (8–10 дней); второй период после снятия швов (10–18 день) соответствует началу хождения спортсмена с помощью костылей; третий период с 19 по 30 день совпадает с выпиской спортсмена и переводом его на амбулаторное лечение; в четвертом периоде (от одного до двух месяцев после операции) уже дается нагрузка на больную конечность; в пятом периоде (от двух до трех с половиной месяцев) специальные тренировочные занятия заменяются спортивными тренировками.
На основании экспериментальных исследований Р.И. Меркулова, И.С. Коростылева (1971) считают необходимым проведение первого периода с целью подготовки к операции, второй период рекомендуют начинать с момента операции до снятия гипсовой лангеты, третий – до момента свободного пользования конечностью, четвертый – до восстановления общей трудоспособности, а пятый – до возобновления спортивной тренировки.
Предлагаемые методики также имеют ряд недостатков. В частности, Л.А. Ласская не учитывает значение предоперационной подготовки, важность которой обоснована рядом работ. Рекомендации Р.И. Меркуловой, И.О. Коростылевой, на наш взгляд, имеют недочеты методического плана. Так, нам представляется необоснованным первый период, являющийся этапом предоперационной подготовки. Характеризуя второй период, следует сказать, что в специальной литературе период после операции до снятия швов назван профилактическим и является первым. В связи с этим нет никакой необходимости называть профилактический период вторым.
Как для методики Л.А. Ласской, так и Р.И. Меркуловой, И.С. Коростылевой характерно отсутствие четкой границы между вторым и третьим периодами, так как клинически они друг от друга мало отличаются.
Учитывая недостатки указанных разработок, А.Ф. Елисеев (1979) предлагает собственную методику ведения спортсмена по периодам реабилитации. Она включает в себя этап предоперационной подготовки. Первый послеоперационный период – с момента операции до снятия швов. Второй послеоперационный период – с момента снятия швов
(8–10 день до 14–22 дня) до начала нагрузки конечности ходьбой. Третий послеоперационный период начинается на 14–22 день после операции и длится до восстановления общей трудоспособности. Ориентировочно он совпадает с выпиской из стационара, и больной перестает пользоваться костылями. Четвертый послеоперационный период назван им переходным и рекомендован для спортсменов с целью реабилитации спортивной работоспособности. Проводится он после восстановления полного объема движений в коленном суставе при отсутствии в нем выпота и болей и продолжается до возобновления спортивной тренировки (3–4 месяца после операции).
На наш взгляд, принципиальных различий (кроме названий периодов) между методикой Л.А. Ласской и В.Ф. Елисеева нет, так как они имеют как общие цели и задачи, так и одни сроки проведения. В то же время нам представляются необоснованными рекомендации В.Ф. Елисеева о начале переходного периода при отсутствии болей и выпота в суставе, поскольку эти явления даже во втором и третьем периодах сигнализируют о превышении допустимых нагрузок. Подтверждение этого положения мы находим в работах З.С. Мироновой, Е.И. Морозовой (1974), показавших, что указанные симптомы наблюдаются в основном в первом периоде (до 14 % случаев) как результат техники оперативного вмешательства и повышенной реактивности организма.
Исследуя литературные данные о содержании послеоперационного периода после менискэктомии, можно отметить большие разногласия в методике, предлагаемой различными авторами. Причина этих разногласий, очевидно, в том, что в литературе нет точных сведений о сроках восстановления удаленного мениска и отсутствует единое мнение специалистов о качественных особенностях его регенерации. Имеющиеся рекомендации в отношении распределения реабилитации по периодам в основном ориентированы на субъективные ощущения, клиническую симптоматику, а не на объективные показатели состояния нервно-мышечного аппарата, которые должны оцениваться в скоростно-силовом движении, являющемся основным критерием в оценке общей, и в особенности, спортивной работоспособности.
В целом ряде работ отражена мысль о целесообразности комплексного применения лечебной физкультуры в сочетании с физиотерапией (Л.С. Захарова, 1998; Ш. Аханджан, 2003; Н.М. Валеев, 2007; Быковская, 2010). Использовать массаж мышц бедра рекомендуется с 6–7 дня, а на 11-й день возможен массаж ткани в окружности операционного шва (сдвигание ткани перпендикулярными движениями, движениями по отношению последнего). А.С. Мартене (1973), изучая изменения тканевого кровотока при повреждениях коленного сустава у спортсменов, указывает на то, что массаж следует проводить с 10–11-го дня в комплексе с ЛФК и физиотерапией. В своих работах Г.И. Рюмшин (1961) указывает на целесообразность массажа в послеоперационном периоде, перекликаясь в этом с В.Ф. Елисеевым (1974). Однако Г.И. Рюмшин не рекомендует применять массаж в послеоперационном периоде раньше третьей недели. Елисеев В.Ф. (1974) советует назначить массаж через 2–3 дня после операции в виде поглаживания и легкого разминания мышц бедра и голени с обходом коленного сустава. При исчезновении выпота в коленном суставе приступают к его непосредственному массажу с использованием «отрывного» массажа в области послеоперационного рубца.
Из всего вышеизложенного ясно, что комплексное лечение больных после менискэктомии с использованием лечебной физкультуры в сочетании с физиотерапией и массажем является общепризнанным. Однако большинство исследований относится к физиотерапевтическим процедурам и к лечебной физической культуре, в то время как достаточно подробных и обоснованных рекомендаций по применению массажа в комплексе реабилитационных мероприятий после менискэктомии в литературе нет.
Для более полного понимания сущности массажа и целенаправленного использования его в комплексе с другими методами в процессе восстановления работоспособности спортсменов после менискэктомии мы считаем целесообразным рассмотреть вопрос о его физиологическом действии на различные органы и системы организма.