Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ПРЕПАРАТЫ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ЦЕРЕБРОКАРДИАЛЬНОГО СИНДРОМА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ

Прекина В И, Самолькина О Г,

Глава 1. БИОЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ СЕРДЦА ПРИ ОСТРОМ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Сосудистая система и вещество головного мозга наряду с сердцем, почками и сетчаткой глаза – органы-мишени при АГ. Как известно, АГ приводит к развитию адаптивных, деструктивных и репаративных изменений сосудистой системы мозга. Адаптивные изменения (гипертрофия средней оболочки артерий, гиперэластоз, миоэластофиброз, очаговые и циркулярные мышечно-эластические утолщения внутренней оболочки, склероз стенок артерий) отражают структурную перестройку артерий мозга как «приспособление» в ответ на длительное и стойкое повышение системного артериального давления (АД) [130]. К деструктивным поражениям относят плазморрагию и фибриноидный некроз стенки сосуда, а также некроз гладкомышечных клеток медии.

Наиболее тяжёлые изменения обнаруживаются в интрацеребральных артериях диаметром 70–500 мкм и сосудах микроциркуляторного русла, где преобладают деструктивные изменения, выражающиеся в плазмо- и геморрагиях в стенке сосудов, первичном некрозе миоцитов средней оболочки [131]. Эти процессы приводят, с одной стороны, к гипертоническим стенозам, облитерации и разрыву стенок артерий, а с другой – к потере тонуса сосудов, пассивному их расширению и образованию перегибов интрацеребральных артерий. Изменения сосудов микроциркуляторного русла складываются из процессов запустевания и фиброза микрососудов.

Особые изменения претерпевают экстрацеребральные артерии: развивается гипертрофия средней оболочки, а также истончение, ригидность стенок, удлинение, извитость артерий вследствие плазморрагий, некроза миоцитов и потери тонуса. В экстракраниальных артериях преобладают очаговые утолщения внутренней оболочки, локальные фиброзные бляшки и деформации в виде удлинения, извитости и перегибов сосудов с формированием септальных стенозов вследствие утраты мышечных и эластических элементов стенок сосудов.

В норме уровень мозгового кровотока относительно постоянен, благодаря саморегуляции тонуса церебральных сосудов. При АГ поддержание адекватного уровня мозгового кровотока возможно до развития свойственных ей изменений сосудов микроциркуляторного русла.
Хроническая АГ сопровождается сдвигом верхнего и нижнего пределов диапазона ауторегуляции мозгового кровотока в сторону более высоких значений АД.

В острейшей фазе инсульта в зоне поражения возникает срыв механизмов ауторегуляции мозгового кровотока, при этом мозговой кровоток изменяется в прямой зависимости от АД, становясь, таким образом, пассивным по отношению к АД. В зоне тяжёлой ишемии мозговой кровоток опускается ниже 10 мл на 100 г/мин, и практически уже не зависит от уровня системного АД [130]. В этом регионе мозгового вещества наступают необратимые последствия, приводящие к некрозу. Вокруг центральной зоны тяжело ишемизированной ткани мозга располагается область «критической» перфузии, в которой мозговой кровоток достигает 20 мл на 100 г/мин. В этой области нейрональная функция снижена, так как редуцированный кровоток не обеспечивает метаболические потребности ткани мозга, но клетки всё ещё остаются жизнеспособными с сохранённым ионным гомеостазом. Вследствие того, что резерв локальной перфузии исчерпан, нейроны в этой зоне так называемой «ишемической полутени» становятся чувствительными к любому дальнейшему падению перфузионного давления.

Патологические изменения в различных участках головного мозга способны вызывать: поражение сердца – миоцитолиз, субэндокардиальные кровоизлияния; нарушения ритма; изменения на ЭКГ и изменения активности ферментов; отек легких; внезапную смерть [222]. Стенокардия, сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, возникающие вследствие декомпенсации кардиальных нарушений при инсульте, могут отягощать и замедлять процесс реабилитации [127, 137, 156]. Тяжелая дисфункция ствола головного мозга может вызвать нарушения кровообращения: нейрогенный отек легких, аритмии сердца и повышение или снижение артериального давления [32].

В основе развития ЦКС лежат сложные метаболические деструктивные нарушения, возникающие в миокарде вслед за церебральной патологией [80]. В патогенезе ЦКС ведущую роль играют расстройства вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы и изменения функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, приводящие к развитию морфофункциональных изменений кардиомиоцитов [84]. Многие исследователи считают, что развитие ЦКС зависит, в первую очередь, от повышения внутричерепного давления, отека мозга, сдавления мозгового ствола, внезапности и быстроты развития инсульта [229]. Клиническое значение нейрогенных изменений в сердце заключается в сходстве развивающихся при этом отклонений на ЭКГ с поражениями миокарда [80, 202].

Определены ЭКГ-критерии оценки тяжести мозговой патологии: лёгкая степень – продолжительность ЭКГ изменений 1–2 дня
(ЭКГ-изменения отсутствуют или проявляются умеренной синусовой тахи- или брадикардией, единичными экстрасистолами, умеренной депрессией зубца Т или сегмента ST); средняя степень – продолжительность до 6–7 дней (явные признаки ишемии миокарда в определённых зонах: отрицательный зубец Т, депрессия или подъём сегмента ST более 1 мм; отмечаются кратковременные пароксизмы фибрилляции предсердий или тахикардии); тяжёлая – продолжительность 15–20 дней и более (частая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия и мерцание предсердий, фибрилляция желудочков, комбинированные нарушения ритма, признаки инфаркта миокарда) [81].

Для оценки особенностей биоэлектрической активности сердца у больных АГ в остром периоде ИИ в проведенное исследование включено 216 пациентов в возрасте от 40 до 84 лет. Сформированы 3 группы пациентов:

Основную группу (ОГ) составили 108 больных с АГ и ишемическим инсультом, мужчин – 55 (50,93 %), женщин – 53 (49,07 %) в возрасте от 40 до 84 лет, средний возраст – 61,63 ± 1,13 года. Критериями включения в ОГ были: АГ и ишемический характер поражения вещества головного мозга (по данным нейровизуализации) с давностью развития острой очаговой неврологической симптоматики не более 3-х суток.

Характер и локализация очагового поражения головного мозга были верифицированы с помощью компьютерной томографии (КТ).

Локализация инсульта у 91 (84,26 %) больных была в каротидной системе, из них у 45 (41,67 %) – справа и у 46 (42,59 %) – слева, у остальных 17 (15,74 %) – в вертебрально-базилярной системе. Больным ОГ проводилось ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов и транскраниальное дуплексное сканирование. Атеротромботический инсульт диагностирован у 88 (81,48 %) пациентов; лакунарный инсульт – у 20 (18,52 %) пациентов.

Тяжесть инсульта оценивалась к моменту окончания лечения в стационаре по классификации Гусева Е.И. (1962 г.). Легкий инсульт был у 20 (18,52 %), средней тяжести – у 80 (74,07 %), тяжелый –
у 8 (7,41 %) больных.

Группу контроля (ГК) составили 78 больных АГ без инсульта: мужчин – 39 (50 %), женщин – 39 (50 %), средний возраст – 59,24 ± 1,17 (от 43 до 78) лет. Критерий включения – АГ.

Критериями исключения для ОГ и ГК были: острый коронарный синдром, хроническая сердечная недостаточность III–IV функциональных классов по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца, фибрилляция и трепетание предсердий постоянная форма, прием антиаритмических препаратов, влияющих на интервал QT.

Группу здорового контроля (ГЗК) составили 30 практически здоровых добровольцев: мужчин – 15 (50 %), женщин – 15 (50 %), средний возраст – 58,83 ± 1,28 (от 46 до 75) лет. Критерии исключения для ГЗК: сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе, курение, злоупотребление алкоголем.

Пациенты вышеперечисленных групп были сопоставимы по возрасту и полу (табл. 1).

Степень АГ определялась согласно рекомендациям ВНОК [48]: у больных ОГ и ГК – по данным анамнеза, амбулаторных карт, а у больных с нарушенным сознанием – и по данным опроса родственников. Самым распространенным сопутствующим заболеванием была ишемическая болезнь сердца: в ОГ – в 46,30 и в ГК – в 57,69 % случаев. Метаболические нарушения: абдоминальное ожирение, сахарный диабет, нарушения липидного обмена встречались в ОГ и ГК с одинаковой частотой.

Пациенты ОГ и ГК были сопоставимы по давности АГ, сопутствующим заболеваниям, тяжести метаболических нарушений и приему антигипертензивных и антиангинальных препаратов, за исключением И-АПФ, АРА-II, нитратов и статинов. АРА-II, нитраты и статины чаще получали больные ГК – на 9,69 % (P < 0,05), 11,75 % (P < 0,05) и 9,82 % (P < 0,05) соответственно. И-АПФ чаще получали больные ОГ – на 16,31 % (P < 0,05). Учитывая отсутствие влияния этих препаратов на ЧСС и аритмии, можно считать ОГ и ГК сопоставимыми. По частоте применения препаратов, влияющих на ЧСС, ВРС и аритмии (бета-блокаторы, антагонисты кальция) пациенты ОГ и ГК были сопоставимы.

Методы исследования включали: клинические, биохимические и инструментальные.

Клиническое обследование больных включало: сбор анамнеза, осмотр пациента и антропометрическое обследование (масса тела (МТ) в кг, индекс МТ (ИМТ = МТ(кг)/рост(м2)) и окружность талии (ОТ) в см). Антропометрическое обследование проводили в вертикальном положении пациентов на 12-й день стационарного лечения.

Биохимические исследования крови включали: определение глюкозы, калия и магния сыворотки крови, липидов. 40 больным ОГ исследование калия и магния сыворотки крови проводили дважды: на 2-е сутки госпитализации и в динамике через 10 дней. Определяли общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицериды (ТГ) в ммоль/л. Холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывали по формуле Фридвалда:

ХС ЛПНП = ОХС – ХС ЛПВП – ТГ/2,2.

Таблица 1

Сравнительная клинико-демографическая характеристика пациентов, включенных в исследование (n, %; М ± m)

Примечание. Достоверность различия с показателями больных:
* – ОГ (Р < 0,05), # – ГК (Р < 0,05). ОХС – общий холестерин, ХС ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности; ТГ – триглицериды; ХС ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности; И-АПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, АРА-II – антагонисты рецепторов к ангиотензину II; β-АБ – бета-адреноблокаторы.

Электрокардиография (ЭКГ). Для сравнительного анализа длительности интервала QT методами ручного и автоматического измерений 26 пациентам проведена запись стандартной ЭКГ покоя с использованием общепринятых 12 отведений на скорости 50 мм/с.

Холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ХМ ЭКГ) проводилось с использованием системы «МИОКАРД-ХОЛТЕР» в 3-х отведениях (V2, V5, и аVF) в течение 24 часов. Пациентам основной группы ХМ проводили дважды (в первые 2–3 суток от развития инсульта, то есть в острейшем периоде и в динамике через 10 дней). В динамике ХМ проводилось 104 больным ОГ. Выбыли из исследования 4 пациента по причине ранней выписки из стационара по просьбе родственников или развития осложнений (пневмония). Эти пациенты были исключены из статистического анализа динамики показателей.

Больным ГК и ГЗК ХМ проводили однократно. Оценивали ВРС, продолжительность QT, характер аритмий.

Эхокардиография (ЭхоКГ) проводилась 41 пациенту ОГ в острейшем периоде инсульта и 24-м ГК с помощью многофункциональной ультразвуковой диагностической системы «Vived 7» (General Electric, USA) трансторакальным методом с помощью электронного секторного датчика 2,5 мГц. В динамике исследование проводилось 22 пациентам ОГ через 10 дней.