Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ПРЕПАРАТЫ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ЦЕРЕБРОКАРДИАЛЬНОГО СИНДРОМА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ

Прекина В И, Самолькина О Г,

2.2. Влияние базовой терапии на интервал QT

Учитывая, что острейший период инсульта ассоциируется с удлинением интервала QT, важным является оценка влияния лекарственных препаратов на его продолжительность, с целью не только эффективности, но и безопасности лечения.

На фоне базовой терапии незначительно снижались: QTмакс – на 2,85 %, QTсмакс – на 0,72 %, QTсминим – на 0,65 % (табл. 2.2).

Таблица 2.2

Влияние базовой терапии на динамику
показателей интервала QT (М ± m; Δ, %)

Примечание. 1 – показатели на 2 сутки инсульта (исходные); 2 – показатели в динамике через 10 дней лечения; Δ, % – динамика в %; * – достоверность различий в сравнении с показателем ГК (Р < 0,05).

Суммарная продолжительность эпизодов удлиненного интервала QTс за сутки уменьшалась существенно: > 460 мс – на 88,30 %
(c 30,08 ± 15,87 до 3,52 ± 1,06 мин) (Р = 0,048) и > 440 мс – на 86,41 %
(c 131,23 ± 57,33 до 17,84 ± 6,78 мин) (Р = 0,048).

Относительно быстрая обратная динамика удлиненного интервала QT может подтверждать наше предположение о симпатоадреналовом механизме его удлинения в острейшем периоде инсульта.

Некоторые показатели интервала QT больных ОГ в динамике превышали таковые ГК, однако разница была статистически незначимой.

Изложенное позволяет заключить, что базовая терапия инсульта уменьшает продолжительность удлиненного интервала QT, что свидетельствует об уменьшении электрической нестабильности миокарда.

Приводим клинический пример, демонстрирующий положительную динамику интервала QT через 10 дней применения базовой терапии.

Клинический пример. Больной Ко-ов В.В. 27.08.1963 года рождения, поступил в неврологическое отделение ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница № 4» через несколько часов от начала развития симптомов.

Диагноз: Ишемический (атеротромботический) инсульт в левой гемисфере с правосторонним гемипарезом, гемигипостезией, с элементами моторной афазии. Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск IV. Гиперлипидемия II а типа, умеренная.

Анамнез болезни. Заболел остро, после утреннего пробуждения не смог встать, плохо двигались правая рука и нога, нарушилась речь. Артериальная гипертензия в течение последних 5 лет. АД чаще 180/100 мм рт.ст.
Наследственность по артериальной гипертензии отягощена. Гипотензивные средства принимает при ухудшении самочувствия и значительном повышении АД. Бригадой скорой помощи доставлен в больницу.

Объективные данные. Общее состояние тяжелое. Сознание на уровне сопора. Гиперстенического телосложения. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 75 ударов в минуту. І тон на верхушке приглушен, акцент ІІ тона над аортой. АД 190/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

Неврологический статус при поступлении. Черепно-мозговые нервы: глазные щели: S = D, зрачки S > D, фотореакция сохранена. Девиация языка вправо, сглажена правая носогубная складка. Правосторонняя гемиплегия. Сухожильные рефлексы живые D < S. Положительный рефлекс Бабинского справа.

Выполнены следующие исследования: общие клинические анализы крови и мочи без особенностей; глюкоза крови – 4,5 ммоль/л; липиды сыворотки крови: ОХС – 5,4 ммоль/л, ТГ – 1,3 ммоль/л, ХС ЛПВП – 1,0 ммоль/л, ХС ЛПНП – 3,8 ммоль/л, ИА – 4,4 ммоль/л.

Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов и транскраниальное дуплексное сканирование. Заключение. Эхографические признаки невыраженного стенозирующего атеросклероза экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (не более 20 % в бифуркации общей сонной артерии слева) без локальных изменений гемодинамики. Признаки гипертонической макроангиопатии (изгибы экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, эктазия внутренних яремных вен с обеих сторон). Малые диаметры обеих позвоночных артерий. Остеохондроз шейного отдела позвоночника (непрямолинейный ход позвоночных артерий с обеих сторон), С-образный V1 сегмент слева. Признаки дисциркуляторной энцефалопатии, церебральной ангиодистонии на уровне сегментов задней мозговой артерии, с гемодинамическим преобладанием правой задней мозговой артерии.

КТ головного мозга. Заключение: КТ признаки ишемического инсульта в левом полушарии головного мозга.

Продолжительность QTмакс (590 мс) (слияние широкого зубца Т
с гигантским зубцом U)

Амплитуда гигантского зубца U 0,33 мв (3,3 мм)

Рис. 2.2.1. (к клиническому примеру). Фрагмент ЭКГ
больного Ко-ва В.В. (ХМ 1). Особенности удлиненного интервала QT в острейшем периоде ишемического инсульта

ХМ ЭКГ № 1. Динамика ЧСС 53-141 в мин, среднесуточная ЧСС 82 в мин (дневная – 88, ночная – 71 в мин). ЦИ – 1,24 (нормальный циркадный профиль). Ритм синусовый. Экстрасистолы одиночные наджелудочковые – 21, преимущественно в период бодрствования, макс. количество в час – 4 с 19:00 до 20:00; желудочковые – 115, 3-х морфологий, преимущественно в период бодрствования, макс. количество в час – 22 с 21:00 до 22:00, из них ранних – 20. Значимых отклонений сегмента ST не выявлено. QTмакс – 590 мс. (рис. 2.2.1) (верхний лимит QT в норме составляет 530 мс [87]. QTминим составил – 300 мс. Удлинение интервала QT обусловлено широким зубцом Т и сливающимся с ним гигантским зубцом U. Амплитуда зубца U составила 2,7–3,3 мм (рис. 2.2.1), тогда как в норме она чаще не превышает 1,5 мм [67]. Данные изменения сохранялись и при увеличении ЧСС, то есть не зависили от ЧСС. QTсмакс составил 600 мс, QTсминим – 430 мс. Суммарная продолжительность эпизодов удлиненного интервала QTс > 460 мс составила 08:02:20, (день – 5:44:35; ночь – 2:17:45). > 440 мс – 19:46:45 (день – 12:40:20; ночь – 7:06:25). ВРС умеренно снижена.

В данном случае представляет интерес тип удлинения интервала QT, обусловленный увеличением основания (ширины) зубца Т и наложением на него (или слиянием с ним) увеличенного (гигантского) зубца U.

Лечение: глицин 0,2 г сублингвально 3 раза в день; семакс 0,1 % по 2 капли в каждый носовой ход 3 раза в сутки в течение 5 дней; ацетилсалициловая кислота 0,125 г один раз в день; эналаприл по 10 мг 2 раза в день; гипотиазид 12,5 мг утром; пентоксифиллин 2 % – 5,0 + раствор натрия хлорида 0,9 % – 200,0 в/в капельно № 5 с 6 дня от развития инсульта.

ХМ ЭКГ № 2 в динамике через 10 дней. Среднесуточная ЧСС уменьшилась с 82 до 65 в мин. ЦИ увеличился с 1,24 до 1,25. Ритм синусовый. Количество НЖЭС – без динамики (29 в сутки), ЖЭС – исчезли. Продолжительность интервала QT уменьшилась: QTмакс – на 20,34 % (с 590 до 470 мс) (рис. 2.2.2), QTс макс – на 13,33 % (с 600 до 520 мс); суммарная продолжительность эпизодов удлиненного QTc > 460 мс – на 93,00 %
(с 08:02:20 до 00:33:45), > 440 мс – на 89,81 % (с 19:46:45 до 02:00:55).

Как видно из рис. 2.2.2 в динамике отмечается заметное уменьшение интервала QT, обусловленное уменьшением основания (ширины или продолжительности) зубца Т и нормализацией амплитуды зубца U.

Данный пример представляет интерес, во-первых, значительным удлинением интервала QT в острейший период тяжелого ишемического инсульта, во-вторых, типом удлинения (за счет слияния широкого зубца Т с гигантским зубцом U), в-третьих, яркой и сравнительно быстрой положительной динамикой интервала через 10 дней терапии, не включающей препараты калия и магния. Быстрая положительная динамика может подтверждать симпатоадреналовый механизм, обусловленный стрессом на фоне острейшего периода инсульта. И в-четвертых, наряду с уменьшением интервала QT, параллельно отмечалось исчезновение ранних ЖЭС
(с 20 до 0), что предполагает связь удлинения интервала QT с ранними ЖЭС.

Острейший период (2-е сутки инсульта) (ХМ 1)

Острый период (12-е сутки инсульта) (ХМ 2)

Рис. 2.2.2. (к клиническому примеру). Фрагменты ЭКГ больного Ко-ва В.В. в острейшем периоде инсульта (ХМ 1) и в динамике через 10 дней базовой терапии (ХМ № 2)

Несмотря на заметную положительную динамику, показатели интервала QT данного больного через 10 дней лечения превышали таковые ГК: QTмакс – на 41 мс (470 против 429 мс), QTсмакс – на 26 мс (520 против 494 мс), суммарная продолжительность удлиненного QTс > 460 мс – в 26,37 раза (33,75 против 1,28 мин), > 440 мс – в 5,37 раза (120,92 против 22,50 мин), что свидетельствует о неполном восстановлении продолжительности интервала QT за этот временной период и сохраняющемся сердечно-сосудистом риске спустя 10 дней лечения у данного пациента.

В работе С.П. Астраханцевой [9] приводятся данные о большой частоте выявления увеличенного зубца U (у 30,1 % из 300 больных) на ЭКГ при остром нарушении мозгового кровообращения, с указанием, что часто этот зубец имел большие размеры, а интервал QT или QTU был удлинен в 37 % случаев. Меньшая распространенность увеличенного зубца U в нашем исследовании (0,94 %), вероятно, обусловлена небольшим количеством больных с тяжелым инсультом.

Происхождение зубца U до сих пор нельзя считать выясненным в необходимой степени. Предполагают нейрогенный патогенез увеличения зубцов Т и U и удлинения интервала QT при остром инсульте, связанный с резким усилением адренергических влияний на сердце
[9, 178]. Отмечена прямая корреляция между очень высоким содержанием в крови катехоламинов и выраженностью указанных изменений на ЭКГ при острой ишемии мозга [9]. Особенно высокие концентрации катехоламинов имели место в первые 3-е суток болезни с постепенным уменьшением к 40-му дню. Увеличение зубца U при избытке в организме адреналина было выявлено и у здоровых пациентов [220].

Удлинение интервала QT при ишемическом инсульте носит более стойкий характер, чем при благоприятном течении геморрагического инсульта и субарахноидального кровоизлияния [53]. Неоднозначность данных литературы о длительности удлиненного интервала QT при инсульте, вероятно, обусловлена различным соотношением больных по тяжести инсульта в проведенных исследованиях. В нашем исследовании удлинение интервала QT было достоверно связано с тяжестью инсульта. Возможно, для восстановления продолжительности интервала QT при тяжелом инсульте требуется больший временной интервал в сравнении с инсультом средней тяжести.