Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
Доказательная гипертензиология: количественная оценка результата антигипертензивной терапии.
Николаев Н. А.,
ГЛАВА 5. Выгодность антигипертензивной терапии
С внедрением в практическое здравоохранение принципов научного управления клинической практикой, методы фармакоэкономического исследования занимают всё более значимое место в развитии системы комплексного медицинского обслуживания, ориентированного на результат, учитывающего как клинические показатели и изменение качества жизни больных, так и обоснованность экономических затрат и полезность лечения.
Стоимость лечения и тесно связанная с ней стоимость болезни являются важнейшими объектами клинического управления [1]. Научная и практическая медицина уже давно и широко используют инструменты фармакоэкономического анализа. В настоящее время в мире наиболее применимы 5 видов анализа: «стоимость болезни» (cost of illness), «затраты-эффективность» (cost-effectiveness analysis), «затраты-полезность» (cost-utility analysis), «минимизация затрат» (cost-minimization analysis) и «затраты-выгода» (cost-benefit analysis). Все они имеют свои специфические особенности.
Анализ «стоимость болезни» (COI) - тип экономического анализа, при котором оценивают полную стоимость («экономическое бремя») конкретной болезни с учетом медицинских и немедицинских, прямых и непрямых затрат. Стоимость болезни рассчитывают как сумму затрат, понесенных медицинским учреждением при проведении диагностики и лечения больного (без учета результатов оказываемой медицинской помощи) по формуле: COI = DC + IC, где: COI - показатель стоимости болезни, DC - прямые затраты, IC - косвенные затраты.
Прямые затраты (DC) включают расходы на содержание пациента в ЛПУ (или стоимость оказываемых ему на дому услуг, в том числе средним медицинским персоналом), стоимость профессиональных медицинских услуг (стоимость врачебных консультаций, а также оплату рабочего времени квалифицированного персонала), стоимость лекарственных препаратов, стоимость лабораторного и инструментального обследования, стоимость специальных медицинских процедур (реабилитационные манипуляции, хирургические операции), стоимость транспортировки больного санитарным транспортом, плату за использование медицинского оборудования, площадей и средств (распределение финансовых затрат из статей бюджета). Косвенные затраты (IC) включают затраты за период отсутствия пациента на его рабочем месте из-за болезни или выхода на инвалидность, стоимость времени отсутствия на работе (из-за его болезни) членов семьи, друзей или попечителей, экономические потери от снижения производительности на месте работы, экономические потери от преждевременного наступления смерти.
Расчет затрат включает четыре этапа: идентификацию и описание использованных ресурсов (перечень методов диагностики и лечения, лекарственных средств, койко-дней и т.д.); количественную оценку указанных ресурсов в физических единицах (число койко-дней, количество посещений врачом больного, количество инструментальных и лабораторных тестов и т.д.); оценку каждого из использованных ресурсов в денежном выражении (стоимость койко-дня, затраты на 1 день содержания штатов, проведение инструментального или лабораторного теста и т.д.); дисконтирование (внесение поправок на неопределенность и время).
Анализ «затраты-эффективность» (CEA) - тип клинико-экономического анализа, при котором сравнительно оценивают результаты и затраты при двух и более вмешательствах, эффективность которых различна, а результаты могут быть измерены в одних и тех же единицах, рассчитывают по формуле: CEA = (DC + IC) : Ef, где: CEA - соотношение затраты/эффективность, DC - прямые затраты, IC - непрямые затраты, Ef - эффективность лечения (процент вылеченных больных).
Расчёт затрат включает этапы, аналогичные расчёту стоимости болезни.
Анализ «затраты-полезность (или утилитарность)» (CUA) - тип клинико-экономического анализа, при котором результаты вмешательства оценивают в единицах «полезности» (наиболее часто для этого используют стандартизированные по качеству годы жизни - QALY) по формуле: CUA = (DC + IC) : Ut, или CUA = [(DC1 + IC1) - (DC2 + IC2)] : (Ut1 - Ut2), где: CUA - соотношение затраты/полезность (или показатель приращения затрат на единицу полезности), DC1 - прямые затраты при применении первого метода, IC1 - косвенные затраты при применении первого метода, DC2 - прямые затраты при применении второго метода, IC2 - косвенные затраты при применении второго метода, Ut 1 - утилитарность при применении первого метода, Ut 2 - утилитарность при применении второго метода.
Расчёт затрат также включает этапы, аналогичные расчёту стоимости болезни.
Анализ «минимизация затрат (или минимизация стоимости)» (CMA) - тип клинико-экономического анализа, при котором сравнивают стоимость двух и более вмешательств, имеющих идентичный результат, но разной стоимости. Для этого используют формулу: CMA = (DC1 + IC1) - (DC2 + IC2), где: CMA - показатель разницы затрат, DC1 - прямые затраты при применении первого метода, IC1 - косвенные затраты при применении первого метода, DC2 - прямые затраты при применении второго метода, IC2 - косвенные затраты при применении второго метода.
Расчёт затрат включает этапы, аналогичные расчёту стоимости болезни.
Анализ «затраты-выгода» (CBA) - тип экономического анализа, при котором как стоимость, так и выгода представлены в денежном выражении, что делает теоретически возможным сравнивать экономическую эффективность различных вмешательств с различными результатами. Однако этот метод в фармакоэкономических исследованиях в настоящее время используют редко из-за отсутствия разработанной методики.
Все перечисленные виды фармакоэкономического анализа обладают рядом существенных недостатков - они достаточно трудоёмки в расчетах, не позволяют оценивать изменение стоимости лечения при неизменной схеме фармакотерапии в зависимости от изменения её клинической эффективности во времени (выгодность), и не может учитывать факторы, способные значимо влиять на качество лечения (полезность, рациональность). Поэтому обычно их используют в масштабных научных или коммерческих исследованиях, для оценки свойств применяемых или выводимых на фармацевтический рынок лекарственных средств [5, 6]. Кроме того, эти методы неудобны для индивидуальной оценки фармакоэкономической эффективности терапии, а такие исследования как «затраты-эффективность» и «затраты-полезность» вообще не могут быть индивидуализированы в клинической практике [7].
Основываясь на результатах, полученных при разработке инструмента количественной оценки клинической эффективности антигипертензивной терапии (расчёт рациональности), эту схему экстраполировали в область фармакоэкономических исследований. Результатом являлось создание инструмента, позволяющего на основании качественных показателей количественно оценивать экономическую эффективность результата фармакотерапии.
Отличием инструмента от существующих способов фармакоэкономического анализа является принципиальный отказ от расчёта косвенных затрат. Вместо этого предложено использовать показатель рациональности (Ŕ(k)), как интегральный маркёр успеха/неуспеха проводимой лекарственной терапии.
Как и при анализе системы расчёта результата антигипертензивной терапии, мы столкнулись с необходимостью разработки специфического понятийного аппарата. В систему определений были включены:
Выгодность (advantage - Á(e)) - экономическая эффективность лекарственной терапии, выраженная как стоимость дня жизни в эффективных рублях;
Рациональность (Rationality - Ŕ(k)) - выражаемый в баллах интегральный показатель количественной оценки клинической эффективности антигипертензивной фармакотерапии, характеризующий суммарный результат лечения (технология расчёта изложена в предыдущей главе);
Экономичность (profitability - Р) - показатель соотношения стоимость/активность используемого лекарственного средства или комбинации лекарственных средств.
Выгодность лечения определяется взаимодействием рациональности и экономичности. В общем виде это выглядит как:
|
Á(e)=Ŕ(k)×P |
Расчёт экономичности включает оценку для каждого препарата следующих показателей: Cv - цена упаковки, d1 - количество действующего вещества в суточной дозе, v - количество таблеток в упаковке, d - количество действующего вещества в таблетке. Формула расчёта экономичности выглядит следующим образом:
|
Р=∑n[(Cv×d1): (v×d)] |
Это позволило сформировать итоговую формулу расчёта количественной оценки клинической эффективности антигипертензивной фармакотерапии в следующем виде:
|
Á(e)=Ŕ(k)×∑n[(Cv×d1): (v×d)] |
где:
Á(e) - выгодность; Ŕ(k) - рациональность - показатель интегральной количественной оценки клинической эффективности антигипертензивной фармакотерапии, выражаемый в баллах; Cv - цена упаковки каждого препарата в рублях на дату приобретения, d1 - количество действующего вещества в суточной дозе для каждого препарата выраженное в миллиграммах, v - количество таблеток в упаковке каждого препарата, d - количество действующего вещества в таблетке для каждого препарата выраженное в миллиграммах.Выгодность менее 1 балла интерпретируют как хорошую, от 1 до 10 баллов как удовлетворительную, более 10 баллов как неудовлетворительную.
Оптимальное значение выгодности Á(e), стремится к нулю, а чем менее выгодна лекарственная терапия, тем большее количество негативных баллов накапливает показатель. Алгоритм интерпретации значений отражен в таблице 5.1.
Таблица 5.1
Критерии выгодности антигипертензивной лекарственной терапии
|
Диапазон значений Á(e), баллов |
Характеристика выгодности |
Интерпретация диапазона значений |
|
|
1. |
0 ≤ Ŕ(k) < 1
|
высокая |
Используемые препараты выгодны для продолжения антигипертензивной терапии в выбранном режиме |
|
2. |
1 ≤ Ŕ(k) < 10
|
удовлетворительная |
Используемые препараты недостаточно выгодны для продолжения антигипертензивной терапии, рекомендован поиск более выгодной комбинации |
|
3. |
10 ≤ Ŕ(k) < ∞
|
неудовлетворительная |
Используемые препараты невыгодны для продолжения антигипертензивной терапии в выбранном режиме |
Как и показатель рациональности Ŕ(k), показатель выгодности может быть использован для динамического мониторирования качества терапии в процессе лечения (табл. 5.2), позволяя выполнять количественную оценку результата.
Доказательством возможности использования указанного способа оценки экономического результата антигипертензивной фармакотерапии в клинической практике послужило повышение качества лечения больных ГБ [2, 4]. В стадии завершающего рассмотрения находятся документы патентной защиты [3].
Расчёт выгодности осуществляют следующим образом.
У больного ГБ в начале терапии и через 1 месяц измеряют показатели систолического и диастолического артериального давления, исследуют лабораторные показатели (билирубин крови общий; глюкозу крови; калий крови; креатинин крови; мочевину крови; холестерин крови общий), выясняют оценку больным своего состояния, регистрируют количество применяемых антигипертензивных препаратов, и для каждого препарата устанавливают кратность приема препарата в сутки, назначенную суточную дозу и максимальную суточную дозу, цену упаковки каждого препарата в рублях на день приобретения, количество действующего вещества в суточной дозе для каждого препарата выраженное в миллиграммах, количество таблеток в упаковке каждого препарата и количество действующего вещества в таблетке для каждого препарата выраженное в миллиграммах.
Клиническую эффективность выражают следующим образом: при достигнутом целевом значении систолического и диастолического артериального давления Е=1, при достигнутом целевом значении систолического (но не достигнутом диастолического) либо при достигнутом целевом значении диастолического (но не достигнутом систолического) артериального давления, либо при снижении любого из показателей на 20% и более от исходного но не достигнутом целевом значении артериального давления Е=2, при не достигнутом целевом значении систолического и диастолического артериального давления, либо при снижении любого из показателей менее чем на 20% от исходного Е=3.
При наличии факторов, отвечающих условиям O(neg), S(neg), O(pos), S(pos), соответствующему критерию присваивается 1 балл, (О(neg,pos)=1, S(neg,pos)=1), при отсутствии - 0 баллов (О(neg,pos)=0, S(neg,pos)=0).
Прочие показатели (Cv - цена упаковки, d1 - количество действующего вещества в суточной дозе, v - количество таблеток в упаковке, d - количество действующего вещества в таблетке) включают в формулу в их истинных величинах. Выгодность менее 1 балла интерпретируют как высокую, от 1 до 10 баллов как удовлетворительную, более 10 баллов как неудовлетворительную.
Клинический пример. Больная Н. 56 лет, в течение 2 лет страдает ГБ. По назначению участкового врача принимает эналаприл 20 мг 2 раза в сутки, гидрохлортиазид 25 мг 1 раз в сутки. Отмечает частые эпизоды повышения АД до 180/110 мм.рт.ст. Субъективно чувствует себя плохо. Исходно: билирубин крови общий 14,2 мкм/л; глюкоза крови 4,5 ммоль/л; калий крови 4,3 ммоль/л; креатинин крови 68 мкм/л; мочевина крови 5,1 ммоль/л; холестерин крови общий 6,12 ммоль/л, цена упаковки эналаприла 69,0 руб., гидрохлортиазида - 58,0 руб. количество действующего вещества в суточной дозе эналаприла - 40 мг, гидрохлортиазида - 25 мг, количество таблеток в упаковке эналаприла - 40 в упаковке гидрохлортиазида - 50, количество действующего вещества в таблетке для эналаприла - 20 мг, для гидрохлортиазида - 25 мг.
Таблица 5.2
Мониторинг выгодности антигипертензивной лекарственной терапии
|
Динамика значений Á(e), баллов |
Характеристика динамики |
Интерпретация динамики |
|
Величина Á(e) уменьшается по сравнению с исходной, но находится в пределах одного диапазона.
Пример 1: Á(e)1= 0,88; Á(e)2= 0,77 Пример 2: Á(e)1= 6,44; Á(e)2= 2,42
|
позитивная |
Для всех диапазонов: лекарственная терапия выгодна, коррекции терапии не требуется |
|
Величина Á(e) уменьшается по сравнению с исходной, при этом переходит из худшего диапазона в лучший.
Пример: Á(e)1= 2,42; Á(e)2= 0,88
|
позитивная |
Для всех диапазонов: лекарственная терапия выгодна, коррекции терапии не требуется |
|
Величина Á(e) существенно не изменяется по сравнению с исходной
Пример 1: Á(e)1= 0,88; Á(e)2= 0,89 Пример 2: Á(e)1= 6,44; Á(e)2= 6,42
|
зависит от диапазона значений |
1. Для первого диапазона: лекарственная терапия выгодна, коррекции терапии не требуется
2. Для второго и третьего диапазонов: лекарственная терапия невыгодна; необходима коррекция терапии |
|
Величина Á(e) увеличивается по сравнению с исходной, но находится в пределах одного диапазона.
Пример: Á(e)1= 0,77; Á(e)2= 0,88
|
негативная |
Лекарственная терапия невыгодна; необходимо наблюдение в динамике, с возможной в дальнейшем коррекцией терапии |
|
Величина Á(e) увеличивается по сравнению с исходной, при этом переходит из лучшего диапазона в худший.
Пример: Á(e)1= 0,88; Á(e)2= 2,42
|
негативная |
Лекарственная терапия невыгодна; необходима немедленная коррекция терапии |
По формуле:
Á(e)={E2×((1+O(neg)+S(neg)):(1+O(pos)+S(pos)))×∑n[(t×m):(3×mmax)]:n}×∑n[(Cv×d1):(v×d)];
Á(e)={32×((1+0+1):(1+0+0))×((2×20):(3×40)+(1×25):(3×100)):2}×([(69×40):(40×20)]+[(58×25):(50×25)])=5,22×4,51=23,54 - лечение невыгодно.
Через месяц при продолжении указанной терапии сохраняются эпизоды повышения АД до 180/110 мм.рт.ст. Субъективно появился сухой кашель. Билирубин крови общий 17,4 мкм/л; глюкоза крови 4,3 ммоль/л; калий крови 3,8 ммоль/л; креатинин крови 63 мкм/л; мочевина крови 5,2 ммоль/л; холестерин крови общий 6,34 ммоль/л. По формуле:
Á(e)={32×((1+1+1):(1+0+0))×((2×20):(3×40)+(1×25):(3×100)):2}×([(69×40):(40×20)]+[(58×25):(50×25)])=7,8×4,51=35,18 - несмотря на неизменность цены используемых препаратов снижение выгодности в результате отсутствия клинической эффективности.
Произведена замена эналаприла на периндоприл 4 мг (стоимость упаковки 214 рублей, 30 таблеток по 4 мг), гидрохлортиазида на индапамид 1,5 мг (стоимость упаковки 160 рублей, 30 таблеток по 1,5 мг), добавлен амлодипин 5 мг (стоимость упаковки 588 рублей, 30 таблеток по 10 мг).
Через месяц: стойкое снижение АД до целевых значений, прекращение кашля. Лабораторно: Билирубин крови общий 14,4 мкм/л; глюкоза крови 4,6 ммоль/л; калий крови 4,1 ммоль/л; креатинин крови 63 мкм/л; мочевина крови 5,3 ммоль/л; холестерин крови общий 6,12 ммоль/л. По формуле:
Á(e)={12×((1+0+0):(1+0+1))×((1×4):(3×16)+(1×1,5):(3×2,5)+(1×5):(3×20)):3}×([(214×4):(30×4)]+[(160×1,5):(30×1,5)]+)]+[(588×5):(30×10)])=0,06×22,26=1,34 - лечение стало более выгодным (повышение выгодности до удовлетворительной).
Вывод: замена антигипертензивных препаратов обоснована.
В результате оценки выгодности у больных ГБ удалось повысить эффективность и обеспечить контролируемость терапии, достигнув клинического ответа у 87% больных, оптимизировав затраты на лечение у 100% больных.
Литература к главе
1. Воробьев П. А. Клинико-экономический анализ. 3-е изд., с прил. / П. А. Воробьев. - М.: Ньюдиамед, 2008. - 778 с.
2. Николаев Н.А. Комбинированная терапия при гипертонической болезни: фармакоэкономические аспекты / Н. А. Николаев, Ю.В. Редькин // В сб. Актуальные вопросы внутренних болезней и липидологии / Под ред. проф. В.В. Белова. - Челябинск: Изд-во Татьяны Лурье, 2005. - С. 190 - 198.
3. Николаев Н. А. Способ оценки экономической эффективности результата антигипертензивной фармакотерапии / Н. А. Николаев // Заявка на изобретение № 2007140839. Приоритет от 02.11.2007 г.
4. Редькин Ю. В. Фармакоэкономическая эффективность различных схем комбинированной антигипертензивной терапии у пожилых больных / Ю. В. Редькин, Н. А. Николаев // // Терапевтический архив. № 4, 2005. - С. 62-66.
5. Стародубов В. И. Клиническое управление: теория и практика / В. И. Стародубов, Т. К. Луговкина. - М.: Медицина, 2003. - 192 с.
6. Фармакоэкономические исследования в здравоохранении / Под ред. Б. И. Гельцера. - Владивосток: Дальнаука, 2002. - 272 с.
7. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ) / М.В. Авксентьева [и др.] - М.: Ньюдиамед, 2000. - 216 с.