Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
3.4. Внутрикостные блокады в лечении пациентов с вертебрально-кардиальным синдромом
Клинический случай 1. Больной Ш-в., 58 лет, журналист. Диагноз: Поражение межпозвонковых дисков грудного отдела позвоночника с миофасциальным болевым синдромом, атипичная кардиалгия. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 3 функционального класса. Недостаточность кровообращения 0–1. Гипертоническая болезнь 2 стадии.
При поступлении предъявлял жалобы на давящие, ноющие боли в левой половине грудной клетке в течение нескольких часов, иррадиирующие под левую лопатку, ноющие боли в грудном отделе позвоночника, межлопаточной области, общую слабость, нарушение сна.
При целенаправленном опросе были выявлены жалобы на онемение 4 и 5 пальцев левой кисти, боли и «хруст» при движениях в области спины и шеи.
Боли в области сердца возникали не только при физической нагрузке, но и по утрам после сна, лежа в постели. Боли усиливались при повороте туловища, часто длились несколько часов и плохо купировались нитроглицерином, пациент отмечал метеозависимость болей.
Дискомфорт области грудного отдела позвоночника и грудной клетке беспокоят пациента в течение последних 10 лет. Приступы болей за грудиной впервые возникли два года назад, одновременно с этим эпизодически стало повышаться артериальное давление.
Неоднократно проводилось амбулаторное лечение по поводу ишемической болезни сердца с назначением нитратов и ß-блокаторов.
За 8 месяцев до поступления получил курс стационарного лечения в терапевтическом отделении.
Несмотря на лечение, ноющие и давящие боли в области сердца и грудного отдела позвоночника беспокоили практически постоянно, периодически усиливались до 3–5 раз в месяц и продолжались до нескольких часов или суток.
В течение трех последних недель, до поступления в клинику, боли возобновлялись ежедневно и сменялись чувством тяжести в груди.
После постановки диагноза дорсопатии грудного отдела позвоночника в амбулаторных условиях, коронароактивная терапия дополнилась назначением нестероидных противовоспалительных препаратов и массажем воротниковой зоны. В связи с отсутствием эффекта от проводимого лечения пациент был направлен в стационар.
Объективно при поступлении: общее состояние удовлетворительное. Больной повышенного питания, гиперстеник. Левая граница относительной тупости сердца располагается на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Ритм сердца правильный. ЧСС 80 в 1 минуту. Тоны сердца глухие. АД 140/90 мм рт.ст. В течение первой недели пребывания в клинике, АД неоднократно повышалось до 160/100 мм рт.ст. Со стороны других внутренних органов – без особенностей.
В неврологическом статусе: сознание ясное, ориентирован в месте и времени правильно, менинегеальных симптомов нет. Со стороны черепных нервов отмечается снижение конвергенции глазных яблок, легкая асимметрия носогубных складок.
Объем движений в конечностях полный, мышечный тонус конечностях симметричный, мышечная сила – 5 баллов.
Сухожильные рефлексы симметричны. Чувствительных расстройств нет, патологических пирамидных знаков нет.
В позе Ромберга устойчив, координационные пробы выполняет удовлетворительно.
Память, праксис, гнозис не нарушены. Рефлексы орального автоматизма отсутствуют.
Дермографизм на груди белый, стойкий, возвышающийся. Отмечался «мраморный» рисунок кожи на ладонных поверхностях кистей, умеренный акроцианоз, гипергидроз и похолодание ладоней и стоп.
В нейроортопедическом статусе отмечалось усиление грудного кифоза, сколиоз грудного отдела позвоночника, асимметрия стояния по горизонтальной линии остей лопаток. Движения в грудном отделе были ограничены из-за болей в левой половине грудной клетки.
При пальпации паравертебральных точек, межостистых связок и остистых отростков выявлялась значительная локальная болезненность на уровне остистых отростков и паравертебральных точек Т4 и Т5 позвонков, в местах прикрепления 3, 4, 5 левых ребер к грудине, области мечевидного отростка. При пальпации мышц грудной клетки определялась значительная болезненность и напряжение трапециевидной, большой и малой грудной мышц слева.
Лабораторные данные: общий анализ крови и мочи без изменений, ACT-17,7, АЛТ-50,9, холестерин 6,3 ммоль/л, сахар крови 5,5 ммоль/л, протромбиновый индекс – 100 %.
При анализе данных болевых опросников интенсивность боли по ВАШ составляла 7 баллов.
Общее ЧВД по РМБО составляло 15, общий РИБ был равен 33. ЧВД сенсорного класса составляло 9, РИБ сенсорного класса – 19, ЧВД аффективного класса – 5, РИБ аффективного класса – 11, РИБ эвальютивного класса – 3.
Площадь распространения болевого синдрома по схеме тела составляла 4 %.
Дополнительные методы исследования. Рентгенография органов грудной клетки – без патологии. Рентгенография грудного отдела позвоночника: Усилен грудной кифоз, сколиоз верхнегрудного отдела позвоночника. Снижение высоты межпозвонковых дисков Т3-Т4, Т4-Т5, Т5-Т6. Снижение плотности костной ткани на уровне Т4, Т5, Т6 тел позвонков. Краевые костные разрастания на уровне Т5-Т6. Множественный субхондральный остеосклероз. Заключение. Остеохондроз грудного отдела позвоночника, 3 стадия по Зекеру.
Осмотр нейроофтальмологом глазного дна: гипертоническая ангиопатия.
ЭКГ: синусовый ритм 72 удара в 1 минуту. Отклонение электрической оси сердца влево. Гипертрофия левого желудочка. Недостаточность кровоснабжения в переднебоковой стенке левого желудочка.
Холтеровское мониторирование ЭКГ: зарегистрирован синусовый ритм, средняя ЧСС 80 в 1 мин, с тремя эпизодами тахикардии, единичными желудочковыми (49 за сутки) и суправентрикулярными (110 за сутки) экстрасистолами, отмечено 7 эпизодов депрессии сегмента ST общей продолжительностью 29 минут и максимальным снижением на 2,62 мм. Исследование вариабельности сердечного ритма: НR – 80 ударов в минуту, HR max – 111 ударов в минуту, HR min – 63 удара в минуту, rMSSD – 22,6 мс, что характеризовало преобладание тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.
В течение первой недели пребывания в клинике проводилось лечение с назначением нитросорбида, атенолола, рибоксина, внутримышечных инъекций ортофена и витаминов группы В.
Прием нитроглицерина лишь несколько уменьшал боли в области сердца. В связи с незначительной эффективностью стандартной терапии, проведены две внутрикостные блокады с интервалом в 3 дня.
В первый день была выполнена ВКБ в остистый отросток пятого грудного позвонка, что привело к значительному улучшению самочувствия пациента. Значительно уменьшились, боли в области сердца, межлопаточной и шейно-воротниковой зонах. Одновременно исчезло чувство онемения пальцев левой кисти.
После проведения второй процедуры в грудину боли в области сердца купировались, появилось ощущение легкости при дыхании. Повороты туловища не вызывали болезненных ощущений.
При анализе данных болевых опросников интенсивность боли по ВАШ составляла 1 балл, общее ЧВД по РМБО составляло 4, общий РИБ был равен 4. ЧВД сенсорного класса составляло 2, РИБ сенсорного класса – 2, ЧВД аффективного класса – 1, РИБ аффективного класса – 1, РИБ эвалюативного класса – 1. Площадь распространения болевого синдрома по схеме тела составляла 0,5 %.
По данным ЭКГ отмечено стойкое улучшение процессов реполяризации миокарда. При повторном холтеровском мониторировании ЭКГ полностью регрессировали эпизоды ишемии и тахикардии, а также желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы. Исследование вариабельности сердечного ритма после курса лечения: НR – 66 ударов в минуту, HRmax – 100 ударов в минуту, HR min – 58 удара в минуту, rMSSD – 30,6 мс, что указывало на уменьшение влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы на сердце.
Пациент выписан из стационара с улучшением, трудоспособность восстановлена полностью, рекомендованы рациональное питание со снижением массы тела, исключение длительных статических перегрузок позвоночника, постоянные занятия лечебной физической культурой, плаванье. Катамнестическое наблюдение за больным в течение 2 лет показало уменьшение болевых приступов при прежней физической нагрузке до 1–2 за 3 месяца, снижение их интенсивности, продолжительности и связи с движениями в позвоночнике.
Обсуждение. Данный клинический случай иллюстрирует эффективность внутрикостных блокад у пациента с вертеброгенным болевым синдромом в грудной клетке. Вертебрально-кардиальный синдром усиливал прежде всего кардиодисфункциональные проявления в виде нарушений ритма и проводимости, которые являются наиболее типичным признаком сегментарной вегетативной дисфункции. Можно думать, что перераздражение внутрикостных рецепторов при шейно-грудной дорсопатии облегчило не только кардиальные афферентные (ноцицептивные), но и эфферентные потоки. Это проявилось в виде усиления симпатического влияния на сердце и повышения мышечного тонуса на сегментарном уровне. Постоянная ирритация вегетативных структур на уровне Т3-Т5 с развитием вертебрально-кардиальных аритмических нарушений, вероятно, привела к появлению дистрофических изменений сердечной мышцы. Проведенный курс ВКБ позволил нормализовать состояние больной. Применение внутрикостных блокад привело не только к регрессу болевого синдрома в позвоночнике, но и к улучшению сердечной деятельности, уменьшению симпатических влияний на сердце, уменьшению дистрофии миокарда.
Клинический случай 2. Больная Ш., 49 лет поступила в Клинику лечения боли с диагнозом: Остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника. Вертебрально-кардиальный синдром с нарушением сердечного ритма. Сопутствующий д-з: Ишемическая болезнь сердца.
Обратилась с жалобами на приступы сердцебиения, перебои в работе сердца, одышку, чувство замирания, дискомфорт в области сердца. На фоне этих приступов возникало головокружение, потемнение в глазах, чувство дурноты.
Приступы сердцебиения часто были связаны с определенной физической работой, а также с резким движением в позвоночнике. В течение нескольких лет до обращения отмечалось чувство скованности в мышцах шеи и спины, онемение рук во время сна под утро.
Нарушение ритма сердца были выявлены на ЭКГ амбулаторно за год до обращения. Получала атенолол, а затем этацизин, панангин, рибоксин без заметного эффекта.
Учитывая учащение приступов аритмии и брадикардии по поводу синдрома слабости синусового узла, пациентке предлагалось оперативное вмешательство для постановки электрокардиостимулятора.
Объективно при поступлении: общее состояние удовлетворительное. Тоны сердца ясные, периодически выслушиваются единичные экстрасистолы и учащение сокращений сердца с 60–64 до 96–100 уд. в мин., при этом звучность тонов сердца усиливается. АД 130/80 мм. рт.ст. с падением во время приступа АД до 90–85/60 мм. рт.ст. В остальном соматический статус в пределах возрастной нормы.
При исследовании неврологического статуса обращали на себя внимание гипергидроз и мраморность кожных покровов кистей, легкий дефанс мышц шеи и длинных мышц спины слева, повышенный тонус левой грудной мышцы. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей были симметричны, оживлены.
При пальпации определялась болезненность остистых отростков на уровне С6-С7 и Т3-Т5 позвонков, причем интенсивное надавливание на остистые отростки Т3-Т5 и ротационные движения в позвоночно-двигательном сегменте на этом уровне вызывали дискомфорт в области сердца и учащение экстрасистол. Болевой синдром по ВАШ оценивала в 4 балла, из-за слабой выраженности болевого синдрома его оценка с помощью РМБО не проводилась
Дополнительные методы исследования: данные лабораторных исследований патологии не выявили.
Рентгенография шейного и грудного отделов позвоночника: сглажен шейный лордоз, снижена межпозвонковая щель С6-С7, субхондральный склероз и краевые остеофиты на уровне Т3-Т5 позвонков.
ЭКГ: синусовая аритмия с периодами тахи-брадикардии 54–100 ударов в мин., частые полиморфные предсердные экстрасистолы, синоаурикулярная блокада 2 ст.
Холтеровское мониторирование: в дневное время отмечалась непрерывно-рецидивирующая эктопическая суправентрикулярная тахикардия с непостоянной блокадой проведения. Ночью – урежение базового ритма до 45–50 ударов в мин. На описанном фоне обнаружены постэкстрасистолические компенсанаторные паузы до 2 с. Отмечен 1 эпизод депрессии сегмента ST продолжительностью 6 мин. и максимальным снижением на 2,5 мм.
Кардиолог: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, нарушения ритма по типу полиморфной предсердной экстрасистолии, суправентрикулярной тахикардии с непостоянной блокадой проведения. НК1 ст.
На фоне проводимой кардиологом терапии был проведен курс лечения внутрикостными блокадами в наиболее болезненные остистые отростки 4-го и 5-го грудных позвонков с введением 5 мл 1 % раствора лидокаина, 2 мг дексаметазона и 2–3 мл аутокрови.
Комплексное лечение привело к значительному улучшению в состоянии. Регрессировали дискомфорт в области сердца и позвоночника, чувство сердцебиения, пресинкопальные состояния, онемение рук по утрам.
На ЭКГ выявлено отсутствие аритмии.
При повторном холтеровском мониторировании за сутки зарегистрирован синусовый ритм со средней частотой 68 ударов в мин. Отмечались 4 наджелудочковые экстрасистолы, полностью регрессировали эпизоды тахикардии и ишемии.
Катамнестическое наблюдение за больной в течение 1 года показало сохранение достигнутого эффекта от лечения.
Обсуждение. Болевой синдром в грудной клетке, в частности, в области сердца – самое частое проявление рефлекторных синдромов грудной дорсопатии. ВКС часто сочетается с ишемической болезнью сердца, это приводит к углублению дистрофических изменений сердечной мышцы и формирует атипичные кардиалгии. Полученные результаты указывают на значительный вклад вертеброгенного компонента в природу болевого синдрома в области сердца у пациентов с грудной дорсопатией и ИБС. Обострение шейно-грудного остеохондроза у пациентов с ИБС приводит к снижению болевого порога и клинической манифестации ранее «немых» эпизодов ишемии миокарда с субъективным клиническим утяжелением течения стенокардии. В свою очередь ИБС в связи с наличием обратных нервно-рефлекторных связей неблагоприятно действует на функциональное состояние позвоночно-двигательных сегментов, усиливая ирритативно-компрессионные воздействия на вегетативные структуры.
Полученные нами результаты эффективности внутрикостных блокад указывают на важную роль остеогенного компонента в формировании клинических проявлений ишемической болезни сердца в виде наличия аритмий, эпизодов ишемии миокарда, снижение общей вариабельности сердечного ритма, усиление симпатических влияний на синусовый узел сердца, снижение парасимпатического тонуса.