Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
5.3. Внутрикостные блокады в лечении асептического спондилита (в соавт. с Нестеровым А.И.)
В связи со стремительным развитием медицинской техники, возможностью визуализации как костных, так и мягких тканей позвоночника в последнее время все чаще при МРТ-исследованиях пациентов, обследующихся по поводу болей в спине, кроме нейродегенеративных изменений, грыж и протрузий межпозвонковых дисков выявляются признаки локального отека вещества костного мозга позвонков, а иногда и в сочетании с отеком соседних межпозвонковых дисков. Это состояние нейрохирургами и ортопедами трактуется, как асептический спондилит [2, 4, 7, 10].
В отличии от инфекционных спондилитов в клинической картине заболевания отсутствуют признаки воспаления, лихорадка, нет разрушения костной ткани позвонка и деформации позвоночника, отсутствуют указания на наличие системного заболевания или травмы в анамнезе [1, 3, 5, 6].
В литературе встречаются единичные работы о нетравматическом асептическом спондилите и возможном сосудистом происхождении данного состояния [9, 10].
Приводим собственное клиническое наблюдение пациентки с асептическим спондилитом.
Пациентка З., 41 год, поступила в Клинику лечения боли с жалобами на выраженные боли в поясничном отделе позвоночника, резко усиливающиеся в положении лежа, сидя, при кашле, скованность при ходьбе, нарушение сна из-за болей.
Считает себя больной в течение 1,5 месяцев, когда после оперативного лечения в – лигирование вен пищевода, внезапно «прострелило» поясницу, появилось резкое ограничение движений в позвоночнике. В связи с выраженной болью в пояснице пациентка обратилась в поликлинику по месту жительства где было назначено лечение с применением НПВС, мидокалма, мильгаммы, ФЗТ – назначенное лечение оказалось неэффективно. Консультирована нейрохирургом – нейрохирургическое лечение нецелесообразно. По рекомендации нейрохирурга пациентка обратилась в Клинику лечения боли для прохождения курса лечения внутрикостными блокадами по методу профессора Сокова Е.Л.
Объективный осмотр: в связи с болью в пояснице пациентка ходит на прямых ногах, шаркающими мелкими шажками, не сгибая колени. Сидеть не может, лежать более 10 минут не может. При ходьбе и переходе в горизонтальное положение «простреливает» в пояснице. При осмотре поясницы выявляется выраженная отечность. Так же отечны ягодиц, бедра, голени и стопы.
Неврологичекий статус: в сознании, ориентировка в месте, времени, собственной личности правильная. Контактна, критична к своему состоянию. Память сохранна, интеллект соответствует образованию. Речь не нарушена. Менингеальных симптомов нет.
Черепно-мозговые нервы: I пара: Обоняние сохранено, запахи идентифицирует. II пара: Зрение не снижено. Цветоощущение сохранено.
III, IV, VI пары: Зрачки правильной формы, OD = OS, глазные щели D = S. Объем движений глазных яблок полный. Реакция зрачков на свет, аккомодацию, конвергенцию живая.
V пара: Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Чувствительность не нарушена. Жевательная мускулатура в норме.
VII пара: лицевая мускулатура симметрична. Вкус не расстроен.
VIII пара: слух не нарушен, вестибулярных расстройств нет.
IX–X пары: голос звучный, глотание свободное. Мягкое небо симметрично. Глоточный и рефлекс с мягкого неба сохранены.
XI пара: кривошеи нет.
XII пара: язык по средней линии. Дизартрии нет. Мышечная сила в конечностях = 5 баллов.
Мышечный тонус конечностей не изменен. Сухожильные рефлексы с рук D = S; брюшные рефлексы сохранены; коленные D = S, ахилловы D = S, снижены, подошвенные – несколько снижены. Патологических рефлексов нет.
Расстройств поверхностной чувствительности не выявлено. Расстройств глубокой и сложной чувствительности не выявлено.
Резкое ограничение активных движений в поясничном отделе позвоночника, напряжение паравертебральных мышц поясничной области, выраженная болезненность остистых отростков и паравертебральных точек пояснично-крестцового отдела позвоночника. Симптом Ласега проверить не представляется возможным из-за выраженного болевого синдрома в положении лежа. Походка изменена ходит на прямых ногах, шаркающими мелкими шажками, не сгибая колени. Сидеть не может, лежать более 10 минут не может. При ходьбе и переходе в горизонтальное положение «простреливает» в пояснице. Болевой синдром по ВАШ оценивает в 10 баллов из 10 возможных.
Результаты лабораторно-инструментальных исследований: Общий анализ крови: Лейкоциты – 7,6∙109, Эритроциты – 3,94∙1012, Hb – 101 гл, нейтрофилы – 68 %, лимфоциты – 23 %. СОЭ – 10 ммч.
МРТ до лечения: МР-признаки спондилодисцита на уровне L5-S1. МР-картина протрузии диска L2-L3; медианной грыжи диска L5-S1; дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника; спондилоартроз; спондилез на уровне L2-L3, L5-S1.
На основании вышеперечисленных жалоб, результатов лабораторных и инсрументальных исследований выставлен клинический диагноз: Асептический спондилит на уровне L5-S1 позвоночника, спондилодисцит на уровне L5-S1.
Проведен курс лечения внутрикостными блокадами в виде монотерапии. Первые внутрикостные блокады выполнялись стоя, так как боли пациентка не могла лечь из-за боли. Блокады выполнялись в ости подвздошных костей с двух сторон, в остистые отростки позвонков L1, L2, L3, L4, L5, S1.
Вначале интервал между процедурами был 2 дня.
После первых процедур уменьшился болевой синдром, после блокады в L3 остистый отросток прошли отеки поясницы и голеней.
Через 3 недели после начала лечения пациентка уже могла ложиться и стала лучше ходить. Наиболее эффективными оказались блокады в область остистых отростков позвонков L5 и S1, которые не выполнялись в начале из-за выраженного отека и болезненности этой области.
После курса лечения болевой синдром уменьшился до 1 балла, пациентка свободно ходит, производит наклоны, может спокойно садиться и спать на спине, нормализовался ночной сон, полностью прошли отеки нижних конечностей, пояснице. В нейроортопедическом статусе: Увеличился объем активных движений в поясничном отделе позвоночника, регрессировала болезненность остистых отростков и паравертебральных точек пояснично-крестцового отдела позвоночника. Симптом Ласега отрицательный с обеих сторон.
Заключение по МРТ после лечения: МР-картина спондилодисцита сегмента L5-S1. В сравнении с предыдущим МРТ определяется положительная динамика в виде уменьшения отека костного мозга и нарастания склерозирования в телах L5-S1, а также уменьшения степени отека межпозвонкового диска L5-S1. Распространенный остеохондроз и спондилез поясничного отдела позвоночника. Задние малые протрузии дисков L2-L3, L3-L4, L4-L5.
Обсуждение. Приведенный клинический случай показывает выраженную терапевтическую эффективность внутрикостных блокад для лечения клинических проявлений асептического спондилита, заболевания при котором оказываются не эффективными современные стандартные методы лечения и при котором не производится никакого хирургического лечения.
Литература
1. Алексеев В.В. Диагностика и лечение болей в спине // Consilium medicum. 2002; 4 (2): 96–102.
2. Беленький А.Г., Насонов Е. Л. Дорсалгии при воспалительных заболеваниях позвоночника // РМЖ. 2003, т. 11, № 7: 379–381.
3. Зацепин С.Т. Костная патология взрослых (руководство для врачей). – М.: Медицина, 2001.
4. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. М.: Медицина, 2004.
5. Насонов Е.Л. Болевой синдром при патологии опорно-двигательного аппарата // Врач. 2002; 4: 15–19.
6. Парфенов В.А. Диагноз и лечение при болях в спине // РМЖ. 2004; т. 12, № 2: 115–119.
7. Парфенов В.А., Батышева Т.Т. Боли в спине: болезненный мышечный спазм и его лечение миорелаксантами // Лечащий Врач. 2003, № 4: 34–39.
8. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. – М.: Медицина, 1964. – Т.2.
9. Hutchinson D. R., Daniels F. A. A multinational study in general practice to evaluate the effectiveness and tolerability of tizanidine in the treatment of painful muscle spasms // Br J Clin Res. 1990; 1: 39–48.
10. Mirra Y. Bone tumors. Clinical, radiologic and pathologic correlations. – Lea S. Febiger, Philadelphia, 2000.