Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
Глава 11. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ФАКТОРЫ РИСКА, ПРОФИЛАКТИКА
Под хронической болезнью почек (ХБП) следует понимать наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек и персистирующих в течение более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза.
Под маркерами повреждения почек следует понимать любые изменения, выявляющиеся при клинико-лабораторном обследовании, которые отражают наличие патологического процесса в почечной ткани.
Критерии диагностики ХБП:
1.Повышенная альбуминурия (стойкое повышение экскреции альбумина с мочой>30мг/сут или 3мг/ммоль) или отношение альбумина к креатинину мочи>30мг/г патологические изменения в мочевом осадке (протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия, лейкоцитурия).
2 Изменения электролитного состава крови и мочи, обусловленные канальцевыми нарушениями.
3.Структурные нарушения, выявленные при лучевых методах исследования (аномалии почек, кисты, гидронефроз, изменениеразмеров и формы почек и др.).
4.Патологические изменения ткани почек, обнаруженные при исследовании нефробиоптата.
5.Изолированное снижение СКФ<60мл/мин/1,73м2.
Трехмесячное ограничение в качестве временного параметра определения ХБП было выбрано потому, что в данные сроки острые вариантыразвития дисфункции почек, как правило, завершаются выздоровлением или приводят к очевидным клинико-морфологическим признакам хронизации процесса. ХБП может устанавливаться и после однократного исследования, если выявлены необратимые структурные изменения органа. При выявлении первых четырех признаков ХБП устанавливается независимо от функции почек (СКФ может быть любой) и, наоборот, при снижении СКФ<60мл/мин ХБП устанавливается в отсутствие других маркеров заболевания.
Нормальной функцией почек считается СКФ>90 мл/мин, сниженной – СКФ<90мл/мин/1,73м2 (для лиц 65лет и старше СКФ в пределах 60–89мл/мин/1,73м2 расценивают как вариант возрастной нормы).
ХБП – понятие наднозологическое и втоже время не является формальным объединением хронических почечных заболеванийразличной природы в одну большую аморфную группу, подменяя этиологический принцип. Понятие ХБП, с одной стороны, отражает наличие общих факторов рискаразвития и прогрессирования нефропатий, универсальных механизмов формирования нефросклероза и вытекающих отсюда способов первичной и вторичной профилактики, а также наличие общего исхода – терминальной почечной недостаточности. Следует подчеркнуть, что понятие ХБП не отменяет нозологический подход к диагностике заболеваний почек. Необходимо добиваться идентификации конкретной причины (или причин)развития повреждения почек для того, чтобы установить нозологический диагноз и максимально рано начать лечение.
Эпидемиология ХБП
На рубеже XX и XXIвеков мировое сообщество столкнулось с глобальной проблемой, имеющей не только медицинское, но и огромное социально-экономическое значение – пандемией хронических неинфекционных болезней, которые ежегодно уносят миллионы жизней, приводят к тяжелым осложнениям, связанным с потерей трудоспособности и необходимостью высокозатратного лечения. Среди них заболевания почек занимают важное место из-за значительной распространенности в популяции, резкого снижения качества жизни, высокой смертности пациентов и приводят к необходимости применения дорогостоящих методов заместительной терапии в терминальной стадии – диализа и пересадки почки. Вто же время,развитие медицинской науки и фармакологии в конце XXвека заложило основы дляразработки новых высокоэффективных и доступных методов профилактики, позволяющих существенно замедлить прогрессирование хронических заболеваний почек, снизить рискразвития осложнений и затраты на лечение. Такие подходы оказались применимы к подавляющему большинству пациентов с почечной патологией, независимо от ее причины.
Распространенность ХБП сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как гипертоническая болезнь и сахарный диабет, а также ожирение и метаболический синдром. Признаки повреждения почек и/или снижение скорости клубочковой фильтрации выявляют, как минимум, у каждого десятого представителя общей популяции. При этом сопоставимые цифры были получены как в индустриальных странах с высоким уровнем жизни, так и вразвивающихся странах со средним и низким доходом населения.
Распространенность ХБП в мире по данным популяционных исследований
|
Страна |
Распространенность ХБП |
|
|
1–5 стадия, % |
3–5 стадия, % |
|
|
США |
15 |
8,1 |
|
Нидерланды |
17,6 |
– |
|
Испания |
12,7 |
– |
|
Китай |
14 |
6,5 |
|
Япония |
– |
18,7 |
|
Австралия |
13,4 |
7,7 |
Результаты проведенных эпидемиологических исследований в России показали, что проблема ХБП для нашей страны является не менее острой. Признаки хронической болезни почек отмечаются более чем у 1/3больных с хронической сердечной недостаточностью; снижение функции почек наблюдается у 36 % лиц в возрасте старше 60лет, у лиц трудоспособного возраста; снижение функции отмечается в 16 % случаев, а при наличии сердечно-сосудистых заболеваний его частота возрастает до 26 %. Эти данные заставляют пересмотреть традиционное представление об относительной редкости болезней почек среди населения и требуют коренной перестройки системы оказания помощи этой категории больных.
По данным официальной статистики, почечная смертность относительно низка. Это связано с развитием методов заместительной терапии (диализ и трансплантация почки), а также с тем, что непосредственной причиной гибели пациентов с нарушенной функцией почек (на додиализном и диализном этапах лечения) являются сердечно-сосудистые осложнения. Поэтому в официальных отчетах случаи смерти больных с нарушенной функцией почек учитываются как обусловленные сердечно-сосудистыми причинами, а роль заболевания почек, как основного фактора сердечно- сосудистого риска, игнорируется. Снижение функции почек, по современным представлениям, является самостоятельной и важной причиной ускоренногоразвития патологических изменений сердечно-сосудистой системы. Это обусловлено рядом метаболических и гемодинамических нарушений, которыеразвиваются у больных со сниженной скоростью клубочковой фильтрации, когда возникают и выходят на первый план нетрадиционные, «почечные» факторы сердечно-сосудистого риска: альбуминурия/протеинурия, системное воспаление, оксидативный стресс, анемия, гипергомоцистеинемия и др.
Оказание помощи пациентам с ХБП требует высоких материальных затрат. Впервую очередь, это касается проведения заместительной почечной терапии – диализа и трансплантации почки, которая жизненно необходима пациентам с терминальной почечной недостаточностью,развивающейся в исходе нефропатийразличной природы. По ориентировочным оценкам во всем мире на программы диализа в начале 2000-хгодов ежегодно выделялось 70–75млрд$. ВСША расходная часть бюджета системы Medicare, направляемая на обеспечение заместительной почечной терапии, достигает 5 %, тогда как доля этих пациентов составляет всего 0,7 % от общего числа больных, охваченных данной системой.
Факторы риска
Существенное влияние наразвитие и прогрессирование хронических заболеваний почек в той или иной популяции может оказать целый ряд факторов. Кним относятся распространенность некоторых инфекций, прием ряда лекарственных препаратов, алкоголь и курение, состояние окружающей среды, климат, характер и традиции питания, генетические особенности популяции и др. Очень важно, что многие факторы, ассоциирующиеся с развитием дисфункции почек, одновременно являются и «традиционными» сердечно-сосудистыми факторами риска, среди которых артериальная гипертония, сахарный диабет, возраст, мужской пол, дислипидемия, ожирение, метаболический синдром, табакокурение. Сдругой стороны – результаты многочисленных исследований указывают на то, что кардиоваскулярные риски, которые в кардиологии принято относить к нетрадиционным (анемия, хроническое воспаление, гипергомоцистеинемия, увеличение синтеза асимметричного диметиларгинина, оксидативный стресс, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, стресс, гиперурикемия, натрийуретические факторыразного происхождения и др.), ассоциируются и, скорее всего, обусловлены прогрессирующей дисфункцией почек.
В «концептуальной модели» хронической болезни почек NKF и KGIGO была предпринята попытка классифицировать факторы риска (ФР). Выделялись группы ФР:
1)повышающие восприимчивость почечной паренхимы к повреждающим агентам;
2)инициирующие повреждение почечной ткани;
3)способствующие прогрессированию почечного повреждения;
4)факторы терминальной почечной недостаточности, имеющие значение для решения вопросов профилактики у больных, получающих заместительную почечную терапию.
Однако провести четкую грань между рядом факторов ХБП (например, инициации и прогрессирования) не представляется возможным, в этой связи предложена градация ФР, основанная на данных эпидемиологических исследований. Выделяют факторы рискаразвития ХБП и факторы ее прогрессирования (которые во многом повторяют факторы рискаразвития, но также включают ряд клинических характеристик ХБП), каждую группу которыхразделяют на модифицируемые и немодифицируемые.
Факторы рискаразвития ХБП
|
Немодифицируемые |
Модифицируемые |
|
Пожилой возраст Мужской пол Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении) Расовые и этнические особенности Наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП) |
Диабет Артериальная гипертензия Аутоиммунные болезни Хроническое воспаление/системные инфекции Инфекция и конкременты мочевых путей Обструкция нижних мочевых путей Лекарственная токсичность Высокое потребление белка Дислипопротеидемия Табакокурение Ожирение/метаболический синдром Гипергомоцистеинемия Беременность |
Факторы прогрессирования ХБП
|
Немодифицируемые |
Модифицируемые |
|
Пожилой возраст Мужской пол Исходно низкое число нефронов/низкая масса тела при рождении Расовые и этнические особенности |
Персистирующая активность основного патологического процесса Высокие уровни; –системного АД –протеинурия Плохой метаболический контроль АД Ожирение/метаболический синдром Дислипопротеидемия Табакокурение Анемия Метаболический ацидоз Беременность Нарушения кальций-фосфорного обмена (гиперпаратиреоз) Высокобелковая диета и повышенное потребление натрия с пищей |
Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что курение является дозозависимым фактором риска снижения СКФ и появления микроальбуминурии. При этом негативное влияние курения на состояние почек имеет место как у мужчин, так и женщин. Наиболее ярко этот эффект проявляется у курящих гипертоников. Результаты исследования, выполненного в России, также показали, что у пациентов с коронарной болезнью сердца без явных признаков «первичной почечной патологии» величины рСКФ оказываются достоверно ниже, чем у никогда не куривших больных.
Хорошо известно, что высокий уровень поступления хлорида натрия с пищей четко ассоциирован с развитием и прогрессированием артериальной гипертензии, которая, в свою очередь, служит важной детерминантой повреждения почек и сердца. На фоне высокого потребления соли усиливаются эффекты ангиотензинаII и альдостерона. Однако повреждающее действие высокосолевой диеты на органы-мишени не исчерпывается влиянием хлорида натрия на системную и внутрипочечную гемодинамику, оно может реализовываться механизмами, не связанными напрямую с ростом артериального давления (АД). Вчастности, было показано, что при значительном содержании в рационе хлорида натрия в эндотелии почек и аорты возрастает экспрессия важного профиброгенного цитокина – трансформирующего фактора роста. Имеющиеся в настоящее время данные дают основания рекомендовать пациентам с ХБП и лицам, относящимся к группе риска по ХБП, суточное потребление натрия<2,4г (что соответствует<6,0г поваренной соли).
Дислипопротеидемия, ожирение и метаболический синдром. Гиперлипидемия ухудшает прогноз любого почечного заболевания, а гиполипидемическая терапия способствует сохранению функции почек. Однако лишь в последнее время внимание исследователей было обращено на изучение связи между дислипопротеидемией и функциональным состоянием почек у лиц без первичной патологии этого органа. Вэпидемиологических исследованиях было установлено, что гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, и низкие значения холестерина липопротеидов высокой плотности, являются независимыми предикторами снижения функции почек в общей популяции условно здоровых людей.
Избыточная масса тела и ожирение ассоциированы со многими гемодинамическими и структурными изменениями почек, которым предшествуюет ряд метаболических расстройств. Улюдей с данными нарушениями более высокий, чем в общей популяции, рискразвития ХБП и терминальной почечной недостаточности. Упациентов с избыточной массой тела и ожирением чаще выявляется микроальбуминурия, и у данной категории лиц при уже имеющемся каком-либо заболевании почек темпы роста альбуминурии и прогрессирования почечной дисфункции опережают таковые в группе пациентов без ожирения. Диабетическая нефропатия, гипертонический нефросклероз, фокальный и сегментарный гломерулосклероз, рак почек, уратный и оксалатный нефролитиаз – наиболее часто встречающиеся нефрологические и урологические заболевания в популяции людей с ожирением. Появились данные, указывающие на возможность обратногоразвития ассоциированных с ожирением патологических, в том числе почечных, изменений, что достигается в результате коррекции ожирения путем уменьшения калорийности питания, хирургических вмешательств, приема снижающих гастроинтестинальную абсорбцию энергосодержащих веществ.
Вероятностьразвития ХБП возрастает при сочетании нескольких факторов риска. Данное положение находит яркое подтверждение при метаболическом синдроме. Оказалось, что распространенность ХБП в общей популяции при наличии одного фактора риска (СКФ<60мл/мин) увеличивалась с 0,9 до 9,2 %, если присутствовали все пять признаков метаболического синдрома. Соответственно этому распространенность микроальбуминурии возрастала с 4,9 до 20,1 %. Сдругой стороны имеются данные, свидетельствующие о том, что значение метаболического синдрома, как одного из потенциальных условий появления ХБП – наиболее существенно у сравнительно молодых (моложе 60лет) людей.
В настоящее время одним из важных факторов инициации и прогрессирования ХБП становится лекарственная нефротоксичность. Кпотенциально опасным для почек препаратам относятся многочисленные обезболивающие и противовоспалительные средства, широко применяемые в неврологии, ревматологии, хирургии, рентгеноконтрастные вещества, ряд антибиотиков, мочегонные. Многие из этих препаратов свободно доступны в аптеках, рекламируются в средствах массовой информации, поэтому принимаются бесконтрольно. Убольных с нарушенной функцией почек резко повышаетсяриск нежелательных явлений лечения и непредсказуемых лекарственных взаимодействий. Особенно значимы в данном плане последствия непрерывного нарастания числа рентгеноконтрастных процедур. Имеющиеся данные однозначно свидетельствуют о том, что даже кратковременное транзиторное ухудшение функции почек после введения рентгеновского контраста ассоциируется с ухудшением почечного и сердечно-сосудистых прогнозов и нарастанием уровня общей смертности. Неблагоприятно на состоянии почек сказываются некоторые пищевые добавки (тайские травы, «сжигатели жиров», питательные смеси для наращивания мышечной массы). Убольных пожилого возраста с выраженным атеросклерозом резкое снижение функции почек могут вызвать лекарства из группы иАПФ, широко назначаемые по поводу артериальной гипертонии, сердечной недостаточности. Особенно высок риск данного осложнения у людей, резко ограничивающих потребление воды или бесконтрольно принимающих мочегонные препараты.
Профилактика хронической болезни почек
Основой первичной профилактики ХБП является устранение или минимизация факторов риска ееразвития в соответствии с принципами доказательной медицины. Важным направлением профилактики и лечения ХБП является коррекция образа жизни и характера питания с целью наиболее полного воздействия на модифицируемые факторы рискаразвития и прогрессирования ХБП:
–Пациентам, имеющим избыточную массу тела, должны быть даны рекомендации по коррекции массы тела за счет изменения калорийности рациона, достаточной физической активности и ограничению поваренной соли в пище.
–Не менее значимым в профилактике ХБП является ограничение потребления алкоголя и исключения курение (дозозависимый фактор риска снижения СКФ и появления микроальбуминурии).
–Санация хронических очагов инфекции.
–Важное значение в профилактикеразвития и прогрессирования ХБП приобретает комплекс мер по предупреждению лекарственной нефротоксичности – широкое информирование пациентов о вреде самолечения, отказ от бесконтрольного приема анальгетиков, антибиотиков, пищевых добавок и др. тщательный выбор врачом лекарственных препаратов, назначаемых пациентам с ХБП и вгруппах ее риска, мониторинг показателей функции почек при необходимости проведения у данной категории лиц рентгеноконтрастных исследований и т.д.
О важности составляющих здорового образа жизни, имеющих прямое отношение к здоровью почек, необходимо информировать не только пациентов, но и все население, используяразличные средства и ресурсы (Центры здоровья, лекции и семинары для населения, популярные печатные издания, радио, телевидение, интернет).
Подходы к первичной профилактике ХБП неотделимы от мероприятий по ее скринингу и выявлению факторов риска. Под скринингом ХБП следует понимать раннюю диагностику как самой ХБП, так и факторов риска (ФР) ееразвития. Основой первичной профилактики ХБП являются диспансерное наблюдение представителей групп риска,разработка индивидуальных медицинских рекомендаций по контролю модифицируемых факторов риска и контроль за их выполнением.
Стратегия превентивной нефрологии
|
Общие мероприятия |
Специальные меры |
|
раннее выявление больных с почечными заболеваниями |
адекватный контроль АД |
|
своевременная ликвидация осложнений: –инфекции –обструкция МВП –сердечная недостаточность |
адекватный контроль протеинурии |
|
исключение ятрогенных причин: –медикаменты –R-контрастные вещества –нефротоксины |
лечение диспротеинемии |
|
дозированная физическая нагрузкаконтроль гликемии |
ранняя коррекция метаболических нарушений |
|
нормализация массы тела |
адекватная терапия основного почечного заболевания с принципами доказательной медицины |
|
прекращение курения |
при сахарном диабете контроль гликемии и уровня гликозилированного гемоглобина |
Пациенты с ХБП или наличием факторов риска ХБП должны находиться под медицинским наблюдением с определением СКФ и уровня альбуминурии/протеинурии не реже 1раза в год. Хотя методы скрининга ХБП не были оценены в клинических исследованиях, однако высокая распространенность заболевания в отдельных «уязвимых» группах населения, легкость скрининга, а также наличие эффективных методов лечения на ранних латентных стадиях заболевания являются обоснованием для его проведения.
Современные рекомендации национального почечного фонда (KDOQI) рекомендуют для скрининга ХБП оценивать СКФ и наличие протеинурии. Для исключения/подтверждения диагноза ХБП нужны оба исследования, так как каждый из них может существовать самостоятельно. Рекомендуется ежегодный скрининг всех лиц с сахарным диабетом с определением альбуминурии и креатинина сыворотки крови. Убольных с АГ рекомендуется проводить анализ мочи и креатинин сыворотки крови, анализ мочи на альбумин не является обязательным.
Некоторые лица без почечного повреждения и с нормальной СКФ находятся под повышенным рискомразвития хронического заболевания почек:
●При каждой оценке состояния здоровья любого человека следует определить на основании клинических и социо-демографических данных, не находится ли он под повышенным рискомразвития хронического заболевания почек.
●У лиц с повышенным рискомразвития хронического заболевания почек следует проводить тестирование на маркеры почечного повреждения и рассчитывать уровень СКФ.
●Лиц с выявленным хроническим заболеванием почек следует обследовать и лечить.
●Лицам с выявленным повышенным риском, но не обнаруженным хроническим заболеванием почек, следует рекомендовать пройти программу понижения уровня риска в части, к ним относящейся, и повторять периодические обследования.
Клинические рекомендации по скринингу
1.Пациенты с гипертонией, диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, семейным анамнезом заболеваний почек должны быть ежегодно обследованы на наличие заболевания почек.
2.Скрининг на ХБП может проводиться и у других пациентов с высоким рискомразвития ХБП:
а)при стойкой гематурии (после исключения других причин, например, урологического заболевания);
б)при рецидивирующей инфекции мочевых путей или обструкции мочевыводящих путей;
в)при системных заболеваниях, которые могут повлиять на почки (например, вирус иммунодефицита человека, системная красная волчанка, гиперурикемия, множественная миелома).
3.Скрининг ХБП включает анализ мочи и оценку скорости клубочковой фильтрации (рСКФ).
4.Пациенты с сахарным диабетом с отрицательным белком в моче (исследованным методом тест-полосок) должны быть проверены на наличие микроальбуминурии (МАУ) с применением МАУ-чувствительный тест-полоски или измерением соотношения микроальбумина к креатинину в утренней порции мочи.
Каждый визит к нефрологу или другому специалисту, наблюдающему пациента с факторами риска ХБП или с установленной ХБП, должен сопровождаться исследованием ОАМ, определением МАУ/ПУ, расчетом СКФ и проведением визуализирующих методов исследований, с регистрацией текущей стадии ХБП в медицинской документации. Такой подход позволяет оценивать темпы ее прогрессирования и планировать соответствующую коррекцию характера и объема лечебно-диагностических мероприятий.
Для оценки функции почек у взрослых в настоящее время используется формула Кокрофта-Голта (позволяет стандартизировать оценку СКФ), которая довольно точно отражает СКФ на начальных стадиях (1–3) ХБП:
1.СКФ=(140 – возраст в годах)×масса тела в кг/ (72×концентрация в крови креатинина в мкмоль/л)×0,85 (у женщин)
или
2.СКФ=(140 – возраст в годах)×масса тела в кг/ (72×концентрация в крови креатинина в мкмоль/л)×1,23 (у мужчин).
Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ у взрослых
|
Обозначение |
Характеристика функции почек |
Уровень СКФ |
|
С1 |
Высокая и оптимальная |
>90 |
|
С2 |
Незначительно сниженная |
60–89 |
|
С3а |
Умеренно сниженная |
45–59 |
|
С3б |
Существенно сниженная |
30–44 |
|
С4 |
Резко сниженная |
15–29 |
|
С5 |
Терминальная почечная недостаточность |
<15 |
Хотя ХБП на ранних стадиях протекает бессимптомно, тем не менее, уже на 1–3стадиях снижение СКФ и альбуминурия связаны со смертностью, сердечно-сосудистыми заболеваниями, переломами, потерей костной массы, инфекциями, когнитивными нарушениями, и хрупкостью кости. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний возрастает с 6 % у пациентов без ХБП до 36 % у пациентов на 3стадии ХБП.
Вторичная профилактика ХБП должна быть одновременно направлена на замедление темпов прогрессирования ХБП (ренопротекция) и предупреждениеразвития сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция). Рено- и кардиопротекция представляет собой двуединую задачу, требующую комплексного подхода, поскольку прогрессирующее снижение функции почек и развитие сердечно-сосудистых осложнений тесно взаимосвязаны, и каждый из этих факторов имеет решающее значение для общего прогноза. Сердечно-сосудистые осложнения являются основной причиной гибели пациентов с ХБП, в то же время почечная дисфункция и альбуминурия – важнейшие факторы сердечно-сосудистого риска.
Общность причин (артериальная гипертония, нарушения углеводного, жирового, пуринового, фосфорно-кальциевого обмена и др.) и механизмов прогрессирования (например, гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, экспрессия медиаторов воспаления и факторов фиброгенеза) поражения почек и сердечно-сосудистой системы дает основание особо выделять методы профилактики, нелекарственного и лекарственного лечения с двойным положительным эффектом: рено- и кардиопротективным, что имеет большое значение для пациентов с ХБП. Кним относятся низкосолевая диета, борьба с ожирением и курением, коррекция нарушений углеводного обмена, лечение препаратами, подавляющими ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, ингибиторы ренина), статинами, некоторыми антагонистами кальция и препаратами, улучшающими микроциркуляцию. Эффективность новых методов лечения пациентов с ХБП следует оценивать, в первую очередь, по их влиянию на комбинированный исход, включающийразвитие ТПН и сердечно-сосудистых осложнений.
Направленность практических мероприятий по профилактике и ведению хронической болезни почек в зависимости от ее стадии
|
Стадия |
Рекомендуемые мероприятия |
|
Наличие факторов рискаразвития ХБП |
Регулярный скрининг ХБП, мероприятия по снижению риска ееразвития |
|
С1 |
Диагностика и этиотропное лечение основного заболевания почек Коррекция общих патогенетических факторов риска ХБП с целью замедления темпов ее прогрессирования Диагностика состояния сердечно-сосудистой системы и коррекция терапии Контроль факторов рискаразвития и прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений |
|
С2 |
Мероприятия по 1 стадии + Оценка скорости прогрессирования и коррекция терапии |
|
С3а-С3б |
Мероприятия по стадии 2 + Выявление, профилактика и лечение системных осложнений дисфункции почек (анемия, дизэлектролитемия, ацидоз, гиперпаратиреоз, белково-энергетическая недостаточность и др.) |
|
С4 |
Мероприятия по стадии 3 + Подготовка к заместительной почечной терапии |
|
С5 |
Заместительная почечная терапия + Выявление, профилактика и лечение системных осложнений почечной недостаточности (анемии, нарушений водно-электролитного, кальций-фосфатного баланса, ацидоза, гипергомоцистеинемии, белково-энергетической недостаточности) |
Хроническая болезнь почек у детей
Распространенность тХПН у детей составляет в России 4–5случаев на 1млн детского населения в год, в Европе – 4–6случаев на 1млн детского населения в год, в США – 11случаев на 1млн детского населения в год.
В настоящее время известно, чторазвитию ХБП у детей способствуют генетические, эндогенные, демографические (пол, возраст) и комплекс экзогенных факторов. Вотличие от взрослых, у которых преобладающими причинами ХБП являются сахарный диабет и артериальная гипертензия, для детского возраста характерны врожденные заболевания.
Причины ХПН в детском возрасте(по данным NAPRTCS)
|
Диагноз |
Процент больных |
|
Обструктивная уропатия |
21,6 % |
|
Аплазия/гипоплазия/дисплазия почек |
17,6 % |
|
Рефлюкс-нефропатия |
8,3 % |
|
Поликистозная болезнь |
4 % |
|
Инфаркт почек |
2,4 % |
|
Неизвестно |
2,6 % |
|
Нефрит при системной красной волчанке |
1,5 % |
|
Цистиноз |
1,5 % |
|
Наследственный нефрит |
1,5 % |
|
Пиело/интерстициальный нефрит |
1,3 % |
|
Медуллярная кистозная болезнь |
1,3 % |
|
Хронический гломерулонефрит |
1,2 % |
|
Мезангиопролиферативный ГН – 1–2типа |
1,4 % |
|
Болезнь Берже (Ig A-нефропатия) |
1 % |
|
Врожденный нефротический синдром |
1 % |
|
Идиопатический ГН с полулуниями |
0,7 % |
|
Геморрагический васкулит |
0,6 % |
|
Мембранозная нефропатия |
0,5 % |
|
Другие системные иммунные заболевания |
0,4 % |
|
Опухоль Вильмса |
0,4 % |
|
Гранулематоз Вегенера |
0,26 % |
|
Диабетическая нефропатия |
0,17 % |
|
Оксалоз |
0,09 % |
По данным регистра EDTA, гипоплазия/дисплазия и наследственные болезни являлись наиболее частыми причинами тХПН в возрастной группе 0–4года, в то время как распространенность гломерулонефрита и пиелонефрита прогрессивно увеличивается с возрастом. ВФинляндии наиболее характерной причиной тХПН у детей младше 15лет остается врожденный нефротический синдром (Финский тип). ВЯпонии среди детского населения очень высока доля тХПН (34 %) вследствие ГН (ФСГС – 60 %, IgA нефропатия – 17 %). ГН был наиболее частой причиной тХПН у детей и подростков из Австралии и Новой Зеландии (42 %).
Течение ранних стадий ХБП вариабельно и часто непредсказуемо. Вцелом, для врожденных аномалий характерно более медленное прогрессирование до тХПН по сравнению с приобретенными гломерулопатиями. На скорость прогрессирования ХБП у детей влияютразличные факторы риска. Некоторые из них (ожирение, гипертензия и протеинурия) поддаются коррекции, тогда как другие (генетическая предрасположенность, раса, возраст, пол) – нет.
Ожирениеассоциируется с гипертензией, альбуминурией и дислипидемией. Каждый из этих факторов может потенциально влиять на прогрессирование ХБП. Частота встречаемости ХБП значительно выше у детей с ожирением в сравнении с худощавыми. Негативное влияние ожирения на течение ХБП опосредовано гломерулярной гиперперфузией и гиперфильтрацией,развивающихся у большинства больных с ожирением.Гипертензия и протеинурия – важные факторы риска прогрессирования первичной почечной болезни у детей и взрослых. Гипертензия усугубляет гиперперфузию и гиперфильтрацию в сохранившихся нефронах; протеинурия оказывает непосредственное повреждающее действие на подоциты и клетки канальцевого эпителия. Семейные случаи ХБП указывают на существование генетической предрасположенности к прогрессирующим нефропатиям. Многочисленные исследования позволяют предположить связь ХБП с определенными вариантами (полиморфизмом) генов, кодирующихразличные медиаторы прогрессирования ХБП, в том числе и компоненты ренин – ангиотензин-альдостероновой системы.Низкая масса тела при рожденииассоциирована с врожденным уменьшением количества нефронов в почках и последующей предрасположенностью к гипертензии и ХБП в дальнейшей жизни.Пубертатный и ранний постпубертатнымпериодявляется критическим для пациентов с ХБП, так как в это время часто происходит резкое снижение почечной функции. Возможно, это связано с участием половых гормонов в патогенезе ХБП и/или дисбалансом между остаточной массой нефронов и быстрым увеличениемразмеров тела.
Неблагоприятные исходы хронической почечной патологии часто можно предотвратить путем своевременного выявления и лечения. Ранние стадии ХБП можно выявить обычными лабораторными тестами.
Определение СКФ у детей проводится с использованием Формула Шварца:
клиренс креатинина (мл/1,73м2 в мин) – 48,4×рост в см/ креатинин крови (мкмоль/л).
У мальчиков старше 13лет используется коэффициент 61,6.
Нормальная СКФ у детей и подростков
|
Возраст |
СКФ, мл/мин/1,73м2 М±2σ |
|
Новорожденные (<34 нед. гестации) |
|
|
2–8 дней |
11±11–15 |
|
4–28 дней |
20±15–28 |
|
30–90 дней |
50±40–65 |
|
Новорожденные (>34 нед. гестации) |
|
|
2–8 дней |
39±17–60 |
|
4–28 дней |
47±26–68 |
|
30–90 дней |
58±30–86 |
|
1–6 мес. |
77±39–114 |
|
6–12 мес. |
103±49–157 |
|
12–19 мес. |
127±62–191 |
|
2–12лет |
127±89–165 |
При отсутствии изменений у детей из группы риска каждые 1–3года проводится повторное обследование. При выявлении отклонений от нормы пациент госпитализируется в специализированный нефрологический стационар для обследования и подбора терапии с дальнейшим наблюдением у нефролога. Вдетском возрасте возможно обратноеразвитие хронического повреждения почек и восстановление функции органа, поэтому раннее выявление, своевременное лечение болезней почек является важной предпосылкой для предупреждения или отдаления от ее фатального исхода.
ПРИМЕРНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Укажите один верный вариант ответа
1.Прогрессированию диабетической нефропатии не способствует:
а)артериальная гипертензия
б)дислипидемия
в)гипергликемия
г)беременность
д)прекращение курения
2.Рискразвития и прогрессирования хронической болезни почек увеличивается при:
а)артериальная гипертензия
б)сахарный диабет
в)гиперлипидемия
г)лекарственные поражения почек
д)все ответы верны
3.Кнемодифицируемым факторам риска ХБП не относится:
а)пол
б)сахарный диабет
в)возраст
г)наследственная отягощённость
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА
Мужчина 57лет. Втечение 2лет отмечает повышение АД, чаще до 160/100ммрт.ст. Не лечится по поводу гипертонической болезни. Мочекаменная болезнь в течение 4лет. Курит до 15сигарет в день.
Объективный статус: рост 178 см, вес 92кг. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы нормальной влажности, обычной окраски; высыпания отсутствуют. Язык влажный, чистый. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные. Отеки отсутствуют. Щитовидная железа не увеличена. Органы дыхания: аускультация – дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: аускультация – тоны сердца ясные, ритмичные, чес 70уд. в мин., АД 150/90ммрт.ст.
Органы пищеварения: живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Селезенка не пальпируется. Органы мочевыделения: почки не пальпируются, болезненность отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободно, безболезненно. Диурез в норме.
Проведено обследование:
ОАМ: цвет соломенно-желтый, прозрачность – прозрачная, белок 0,024г/л, эпителий плоский – незнач. количество, эпителий переходный – нет, эпителий почечный – нет, соли оксалаты. слизь – нет, бактерии – нет, трихомонады – не обнаружены, дрожжевые грибы – не обнаружены.
Креатинин сыворотки крови – 158мкмоль/л; глюкоза сыворотки крови – 6,1ммоль/л; микроальбумин мочи – 4,1мг/дл.
Липидограмма: общий холестерин – 7,91ммоль/л; холестерин липопротеидов высокой плотности – 1,31ммоль/л; холестерин липопротеидов низкой плотности – 5,0ммоль/л;
ЗАДАНИЕ
1.Интерпретируйте анамнестические, физикальные и лабораторные данные обследования пациента.
2.Имеет ли пациент факторы рискаразвития у него ХБП? Назовите факторы риска.
3.Тактика ведения пациента.