Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
Глава 13. ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ФАКТОРЫ РИСКА, ПРОФИЛАКТИКА
Болезни органов пищеварения остаются актуальной проблемой клинической медицины, привлекают к себе внимание, как практикующих врачей, так и организаторов здравоохранения. Во всем мире ежегодно увеличивается количество людей, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы.
Общая заболеваемость населения Российской Федерации по классу «Болезни органов пищеварения» возросла. Втечение последних 15лет сохраняются стабильными уровни первичной заболеваемости болезнями органов пищеварения. За последние годы не только увеличивается распространённость заболеваний органов пищеварения, но и отмечается изменение структуры и патоморфоза этой патологии: стала превалировать патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта, наблюдается нивелирование половыхразличий в частоте встречаемости желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; происходит расширение возрастных границ формирования патологии органов пищеварения. Прослеживается отчетливый тренд к увеличению заболеваемости патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а именно гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, гастритами и дуоденитами, жирового гепатоза печени.
Среди заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта наиболее распространены язвенная болезнь и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Всреднем в странах Западной Европы до 8,2 % населения болеет язвенной болезнью, в Германии каждый 10-йвзрослый житель страны, в Великобритании – 15 % населения, в США от 7 до 10 % жителей, в Японии – 11 %, в Индии – 25 %. Согласно отчетам МЗ РФ, за последние годы доля больных с впервые выявленной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) в России возросла с 18 до 26 %, а на диспансерном учёте с этим диагнозом в стране сейчас находится около 3млн. человек. Стабильно высокий уровень дисфункций желчного пузыря в структуре болезней органов пищеварения. Установлено, что по частоте они занимают второе место и уступают лишь хроническим гастритам и дуоденитам. Существенным аргументом, определяющим медико-социальную значимость болезней органов пищеварения, служит то, что этой патологией страдают все возрастные группы населения. Впоследнее 10-летие частота болезней органов пищеварения у детей и подростков увеличилась в 3раза.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в последнее время привлекает к себе внимание ученых и практикующих врачей многих стран мира. Это связано, в первую очередь, с ростом распространенности ГЭРБ, широким спектром предъявляемых пациентами жалоб, в том числе и «внеэзофагеального» характера,развитием таких серьезных осложнений, как пищевод Баррета (ПБ) и аденокарцинома пищевода (АКП), а также продолжительностью консервативной терапии и вряде случаев неизбежностью хирургического вмешательства.
ГЭРБ по праву считают заболеванием XXI века. Данная патология в общей популяции встречается в 29 % случаев, при этом симптомы заболевания отмечаются одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Особенность поражения больных ГЭРБ состоит в том, что с 18лет частота заболевания увеличивается, при благоприятном течении к 75–85годам снижается, исключение составляют больные с пептической язвой пищевода. Необходимо обратить внимание на тот факт, что практические врачи и сами пациенты недооценивают значения этого заболевания и менее 1/3 больных с ГЭРБ обращаются к врачу. Вбольшинстве случаев больные поздно обращаются за медицинской помощью и даже при выраженных симптомах лечатся самостоятельно. Врачи, в свою очередь, плохо осведомлены о данном заболевании и недооценивают его последствия, не рационально проводят терапию рефлюкс-эзофагита. Крайне редко диагностируется такое серьезное осложнение, как пищевод Баррета, являющееся предраковым состоянием.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем функциональных нарушений и/или дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, простого (катарального), эрозивного или язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагита), а у части больных со временем – цилиндроклеточной (железистой) метаплазии (пищевода Баррета).
Эпидемиология
Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет до 40 %. Широкие эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 40 % лиц постоянно (сразличной частотой) испытывают изжогу – основной симптом ГЭРБ. Вцелом, распространенность ГЭРБ в России среди взрослого населения составляет 40–60 %, причем у 45–80 % лиц с ГЭРБ обнаруживается эзофагит. Вобщей популяции населения распространенность эзофагита оценивается в 5–6 %; при этом у 65–90 % больных отмечается незначительно выраженный и умеренный эзофагит, у 10–35 % – тяжелый эзофагит. Частота возникновения тяжелого эзофагита в общей популяции составляет 5случаев на 100000населения в год. Распространенность пищевода Баррета среди лиц с эзофагитом приближается к 8 % с колебаниями в диапазоне от 5 до 30 %. Впоследние десятилетия наблюдается рост заболеваемости АКП, котораяразвивается на фоне прогрессирования диспластических изменений в метаплазированном эпителии слизистой оболочки дистального отдела пищевода. АКПразвивается у 0,5 % больных при низкой степени дисплазии эпителия, у 6 % в год – при дисплазии высокой степени и менее чем у 0,1 % – без дисплазии.
Формирование стриктур пищевода отмечено у 7–23 % больных эрозивно-язвенным эзофагитом, возникновение кровотечений – у 2 % пациентов. Среди лиц старше 80лет с желудочно-кишечными кровотечениями эрозии и язвы пищевода были их причиной в 21 % случаев, среди пациентов отделений интенсивной терапии, перенесших операции, – в 25 % случаев.
Патогенез
Физиологические предпосылки. Впроцессе пищеварения у здоровых лиц часть содержимого забрасывается из желудка в пищевод – гастроэзофагеальный рефлюкс. Вфизиологических условиях гастроэзофагеальный рефлюкс происходит нечасто, в среднем – 1заброс в час. При этом сразу же происходит клиренс (очищение) пищевода, который определяется скоростью убывания химическогораздражителя из полости пищевода в желудок. Внорме регургитированное содержимое желудка быстро удаляются из пищевода. Определенную роль в очищении пищевода и нейтрализации регургитата играет непрерывно стекающая по его стенкам слюна, которая содержит бикарбонаты. Таким образом, осуществляется эффективный физиологический клиренс.
В физиологических условиях продолжительность и выраженность гастроэзофагеального рефлюкса может приводить к закислению среды в дистальной части пищевода (рН<4,0) не более чем 4,2 % времени (при проведении суточного мониторирования рН). При постоянном увеличении этого временного промежутка пищеводный рефлюкс может считаться патологическим.
В норме для предупреждения повреждения слизистой оболочки (СО) пищевода включаются следующие защитные механизмы:
1.Антирефлюксная барьерная функция гастроэзофагеального соединения и нижнего пищеводного сфинктера.
2.Эзофагеальное очищение (клиренс).
3.Резистентность слизистой оболочки пищевода.
4.Своевременное удаление желудочного содержимого.
5.Контроль кислотообразующей функции желудка.
Факторы, предрасполагающие к развитию ГЭРБ:
●повторяющиеся стрессы;
●ожирение;
●длительные запоры;
●систематические наклоны (позы «пьющего из ручья» или «огородника»);
●беременность (за счет повышения внутрибрюшного давления и действия прогестерона, понижающего активность пищеводного жома);
●курение;
●злоупотребление алкоголем;
●грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
●прием некоторых лекарственных препаратов: антагонистов кальция, антихолинергических препаратов, бета-блокаторов, бензодиазепинов, снотворных препаратов, теофиллина и др.;
●частое употребление некоторых пищевых продуктов: жиров, шоколада, кофе, фруктовых соков, острых приправ, томатов, газированных напитков.
Основными патофизиологическими причинамиразвития ГЭРБ являются:
●нарушение запирательного механизма кардии – снижение функциональной активности нежнепищеводного жома;
●патологический рефлюкс желудочного или дуоденального содержимого в пищевод, сопровождающийся чрезмерно продолжительным контактом химуса со слизистой пищевода, приводящей к ее воспалению;
●снижение пищеводного клиренса, вызванного нарушениями моторной активности пищевода;
●снижение резистентности слизистой пищевода.
Центральным механизмом формирования ГЭРБ служит нарушение функциональной активности нижнепищеводного жома, давление в котором в норме составляет около 20ммрт.ст., а при ГЭРБ редко достигает 10ммрт.ст. При этом резко нарастает частота его расслаблений и одновременно, естественно, удлиняется клиренс. Если в норме он составляет в среднем 400с, то при ГЭРБ – 600–800с, то есть удлиняется почти вдвое. Это приводит к поступлению в просвет пищевода регургитата, чаще всего кислого, богатого пепсином, который, как известно, является единственным пищеварительным ферментом, способным переваривать живую ткань.
Тонус нижнего пищеводного сфинктера (НПС) находится под воздействием значительного числа экзогенных и эндогенных факторов:
●давление в НПС снижается под влиянием ряда гастроинтестинальных гормонов: глюкагона, соматостатина, холецистокинина, секретина, вазоактивного интестинального гормона, энкефалинов; повышают давление: гастрин, мотилин, субстанция Р;
●депрессивное воздействие на НПС оказывают некоторые лекарственные препараты (антихолинергические вещества, «бета»- блокаторы, антагонисты кальция, нитраты и др.);
●тонус НПС снижают некоторые продукты питания: жиры, шоколад, цитрусовые, томаты, а также кофе, алкоголь, курение.
Также может вызвать гастроэзофагеальный рефлюкс прямое поражение мышечной ткани кардиального сфинктера (хирургические вмешательства, длительное присутствие назогастрально зонда, бужирование пищевода, склеродермия).
Определенное значение в возникновении гастроэзофагеального рефлюкса предается спонтанному расслаблению НПС. Внорме релаксация НПС продолжается 5–30с. Убольшинства пациентов с ГЭРБ возникают повторные эпизоды спонтанных релаксаций НПС, не поддающиеся адекватному контролю.
Релаксации НПС могут быть связаны с глотанием, что наблюдается в 5–10 % рефлюксных эпизодов. Их причина – нарушенная перистальтика пищевода. Следует отметить, что современные прокинетики недостаточно эффективно уменьшают число эпизодов расслабления НПС. Вперспективе еще предстоит расшифровка механизмов регуляции функции НПС и внедрение в клиническую практику новых прокинетических препаратов.
Первичная профилактика ГЭРБ
Цель первичной профилактики ГЭРБ – предупреждениеразвития заболевания. Первичная профилактика заключается в соблюдении ряда рекомендаций:
●необходимо исключить – переедание, «перекусывание» в ночное время, лежание после еды; ограничить продукты, богатые жиром (цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирная говядина, баранина, торты, пирожные), напитки, содержащие кофеин (кофе, крепкий чай или кола), шоколад, продукты, содержащие мяту перечную и перец (все они снижают тонус НПС); цитрусовые и томаты, жареное, лук и чеснок, поскольку они оказывают прямоераздражающее воздействие на чувствительную слизистую пищевода, газированные напитки;
●рекомендуется 3–4 –разовое питание;
●воздержание от курения;
●воздержание от злоупотребления алкоголем;
●при необходимости снижение массы тела;
●прием по строгим показаниям лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, спазмолитики, седативные и транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, р-блокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты) и повреждающих слизистую оболочку (нестероидные противовоспалительные средства);
●нормализация работы кишечника;
●ограничение нагрузок, повышающих внутрибрюшное давление, ношения корсетов, бандажей и тугих поясов; поднятия тяжестей более 8–10кг на обе руки; работ, сопряженных с наклоном туловища вперед; физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса;
●минимизация стрессовых факторов.
Цель вторичной профилактики ГЭРБ – снижение частоты рецидивов и предотвращения прогрессирования заболевания. Обязательным компонентом вторичной профилактики является соблюдение вышеизложенных рекомендаций по первичной профилактике.
Необходимо побуждать пациентов с ГЭРБ к изменению образ жизни и диетическим ограничениям, а также предоставлять им устные, печатные и электронные материалы с целью предупреждения рефлюкса. При обучении пациентам с ГЭРБразъясняют необходимость длительной поддерживающей терапии антисекреторными препаратами и предупреждают о возможных осложнениях заболевания. При регулярных посещениях врача пациентов с ГЭРБ информируют о возможностиразвития осложнений заболевания и объясняют необходимость информирования лечащего врача о сохранении симптомов на фоне лечения или появления новых симптомов. Для поддержания длительной ремиссии заболевания используют наиболее эффективные режимы лечения.
При наличии как пищеводных, так и внепищеводных проявлений ГЭРБ эффективно назначение ингибиторов протонной помпы. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) – это препараты, подавляющие активность фермента Н+, К+– АТФазы, находящегося на апикальной мембране париетальной клетки и осуществляющего последний этап синтеза соляной кислоты. На сегодняшний день ИПП считаются наиболее эффективными и безопасными препаратами для лечения ГЭРБ. Вклинических исследованиях ИПП постоянно демонстрируют наибольшую эффективность в лечении эрозивного эзофагита и купировании ГЭРБ-ассоциированных симптомов Стандартные дозы ИПП (омепразола, лансопразола, пантопразола, рабепразола) имеют сопоставимые показатели частоты достижения стойкой ремиссии при рефлюкс-эзофагите ГЭРБ.
Как уже отмечалось выше, ГЭРБ характеризуется обычно хроническим рецидивирующим течением. Больные, у которых клинические симптомы заболевания не сопровождаютсяразвитием эзофагита, нуждаются в приеме препаратов pro re nata – по требованию. Однако, у пациентов с эрозивно-язвенным эзофагитом при таком режиме поддерживающей терапии останется высокий риск (80–90 %)развития рецидива заболевания в течение года. Вероятность возникновения рецидивов возрастает в случаях устойчивости начальных стадий эзофагита к терапии антисекреторными препаратами, а также при обнаружении низкого давления в нижнем пищеводном сфинктере. Такие больные нуждаются в длительном применении высоких доз антисекреторных препаратов.
Больные ГЭРБ подлежат активному диспансерному наблюдению с контрольным обследованием, проводимым не реже 1раза в год. При наличии осложнений необходимо обследовать таких пациентов 2раза в год, в том числе с применением эндоскопического и морфологического исследования. Вособую группу следует выделять пациентов, у которых диагностирован пищевод Баррета.
Критериями успешной вторичной профилактики принято считать уменьшение числа обострений заболевания, отсутствие прогрессирования, снижение степени тяжести рефлюкс-эзофагита и предупреждениеразвития осложнений.
Хронический гастрит
Хронический гастрит – самое распространённое соматическое заболевание. Данный диагноз является морфологическим и, вследствие этого, при отсутствии результатов морфологического исследования, высок риск гипердиагностики заболевания.
Этиопатогенез
Заболевание полиэтиологическое. Можно выделить две группы причин:
1.Экзогенные:
●Инфицирование H. Pylori.
●Алиментарные факторы: длительное нарушение режима и ритма питания употребление пищи,раздражающей желудок.
●Злоупотребление алкоголем.
●Длительное курение.
●Длительный приёмраздражающих ЖКТ медицинских препаратов: глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты, и др.
●Длительный профессиональный контакт (пыль, парыраздражающих веществ).
2.Эндогенные:
●Длительное нервное напряжение.
●Эндокринная патология: сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз.
●Хронический дефицит витамина В 12, железа.
●Хроническая почечная недостаточность.
●Хроническая печёночная недостаточность.
●Дуоденогастральные рефлюксы.
●Аутоиммунные механизмы.
Многочисленные эпидемиологические исследования выявили широкое распространение H.pylori-инфекции – ей подвержено около 60 % населения планеты.
Существуют два варианта распространенности H.pylori. Согласно первому варианту, характерному в основном дляразвивающихся стран (Нигерия, Чили, Бразилия, Перу, Таиланд, Саудовская Аравия), H.pylori выявляется с высокой частотой уже в детском возрасте (инфицировано до – 90 % детей), а к 30-тигодам H.pylori инфицировано почти все население.
При другом варианте распространенности H.pylori идет постепенное нарастание инфицированности с возрастом человека – у детей в 5–15 % случаев, а у взрослых в 20–65 %. Этот вариант распространенности H.pylori встречается в основном в развитых странах – Финляндии, США, Бельгии, Италии, Франции.
H.pylori-инфекция носит персистентный характер. Однако лишь часть инфицированных заболевает манифестными формами хеликобактериоза. Причины этого кроются, как предполагают, в неполной диагностике заболевания, особенностях реактивности макроорганизма и/или в различиях вирулентности возбудителя. Имеются доказательства существованияразличных генотипов H.pylori, которые, возможно,различны по факторам вирулентности.
Эти бактерии вырабатывают ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а такжеразличные цитотоксины. Наиболее патогенные – CagA-, VacA-позитивные штаммы Н.pylori. Они экспрессируют ген, ассоциированыый с цитотоксином, и продуцируют вакуолизирующий цитотоксин, который приводит к образованию цитоплазматических вакуолей и гибели эпителиальных клеток. Ген CagA кодирует синтез белка массой 128кДа, оказывающего прямое повреждающее действие на слизистую оболочку. Н. pylori способствует высвобождению в слизистой оболочке желудка интерлейкинов, лизосомальных энзимов, фактора некроза опухолей. Это вызываетразвитие воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка. Обсеменение слизистой оболочки желудка Н. pylori сопровождаетсяразвитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и приводит к повышению выработки гастрина и снижению продукции соматостатина с последующим усилением секреции соляной кислоты. Избыточное количество соляной кислоты, попадая в просвет двенадцатиперстной кишки, в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует прогрессированию дуоденита и, кроме того, обуславливает образование в двенадцатиперстной кишке участков желудочной метаплазии (перестройки эпителия дуоденальной слизистой оболочки по желудочному типу), быстро заселяемых Н.pylori. Вдальнейшем, при неблагоприятном течении, особенно при наличии дополнительных этиологических факторов в участках метаплазированной слизистой оболочки формируется язвенный дефект.
Источники и пути передачи возбудителя: источником инфекции является человек. Жизнеспособные штаммы H.pylori выделены из содержимого желудка, двенадцатиперстной кишки, пищевода, фекалий людей с активным гастритом и язвенной болезнью. Не исключается также участие и других приматов в эпидпроцессе. Обсуждается, но подвергается сомнению роль домашних животных (свиней, рогатого скота) и продовольственных продуктов из мяса и молока этих животных в передаче H.pylori.
Пути передачи возбудителя:
●Наиболее изученным является контактный механизм передачи инфекции от больного человека или бактерионосителя орально-оральным или фекально-оральным путем.
●Возможен также механизм передачи инфекции через грязные руки.
●Высказываются предположения о наличии трансплацентарного пути передачи хеликобактерной инфекции.
●В настоящее время получены четкие доказательства ятрогенной передачи H.pylori – инфекции от пациента к пациенту через медицинские инструменты (при гастроскопии и других видах инструментального исследования желудка и двенадцатиперстной кишки) – в тех случаях, когда не учитывается инфекционная этиология заболеваний желудка и не принимаются должные меры по обеззараживанию инструментов.
Факторы передачи возбудителя. Наиболее вероятные факторы передачи – вода и пища. Несмотря на свою лабильность в условиях искусственного культивирования, H.pylori способен выживать в охлажденной речной воде в течение нескольких дней. Имеются данные о возможности выживания H.pylori в зубном налете, слюне, рвотных массах и желудочном соке.
Группы риска:
●Высокий уровень инфицированности населения в ряде стран определяется, прежде всего, неудовлетворительными социально-экономическими условиями жизни людей в детстве.
●Факторами рискаразвития хеликобактерной инфекции являются: перенаселенность жилых помещений, общие кровати, отсутствие достаточного количества горячей воды.
●Контингентами риска являются семьи хеликобактер-позитивных больных.
●Медицинский персонал гастроэнтерологических клиник (хирурги, эндоскописты, обслуживающий персонал), контингенты специнтернатов, психиатрических стационаров, детских домов.
В основе процессаразвития гастрита лежит воспаление, вызванное действием экзогенных, эндогенных факторов или их сочетанием. Врезультате этого возможноразвитие морфологических изменений слизистой оболочки с нарушением процессов пролиферации, дифференциации и слущивания эпителия, изменением структуры слизистой оболочки. Наблюдаетсяразличная степень атрофии слизистой, а также, процессы метаплазии и дисплазии. Результатом этих явлений может являться появлениеразличных вариантов нарушения секреции, моторных нарушений.
Профилактикаразвития хронического гастрита
●Личная гигиена, направленная на предотвращение инвазии Н.pylori.
●Соблюдение режима дня.
●Рациональная физическая нагрузка.
●Отказ от курения и ограничение приема алкоголя.
●Рациональное питание.
●Минимизировать влияние стрессовых факторов.
●Приём НПВС строго по показаниям, использование селективных ингибиторов ЦОГ-2, или применение НПВП совместно с мизопростолом или ингибиторами протоновой помпы ИПП.
●Исключить или минимизировать влияние профессиональных вредностей.
●Максимально раннее выявление хеликобактериоза и проведение эрадикации Н.pylori (полное уничтожение вегетативных и кокковых форм Н.pylori в желудке).
Схемы эрадикационной терапии обязательно включают в себя наряду с антибиотиками и ИПП. Согласно рекомендациям последнего согласительного совещания Европейской рабочей группы по изучению H.pylori «Маастрихт-4» (Флоренция, 2010), выбор той или иной схемы эрадикации зависит от частоты резистентности штаммов Н.pylori в данном регионе к кларитромицину. Поскольку показатели устойчивости штаммов Н.pylori к кларитромицину в России не превышают 10 %, схемой первой линии, является стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПП (в стандартной дозе 2раза в сутки), кларитромицин (по 500мг 2раза в сутки) амоксициллин (по 1000мг 2раза в сутки) в теченние 10–14дней.
●Больше внимание должно быть уделено выявлению и эффективному лечению острого гастрита, кишечных инфекций, гельминтозов, хронических заболеваний печени, желчных путей, поджелудочной железы.
Вторичная профилактика хронического гастрита заключается в проведении успешного курса эрадикации H.pylori. Это касается всех H.pylori позитивных больных ХГ. Успешная антихеликобактерная терапия обеспечивает большинству больных выздоровление или существенное улучшение клинической картины и морфологических характеристик слизистой оболочки желудка. Эрадикация H.pylori позволяет прервать трагическую последовательность прогрессирования изменений слизистой оболочки желудка (воспаление→атрофия→метаплазия→дисплазия→рак).
Необходим эндоскопический контроль за лицами, длительно принимающими НПВП.
Учитывая повышенный рискразвития рака у лиц с хроническим гастритом (антральный поверхностный гастрит, диффузный поверхностный гастрит в возрасте до 40лет) и полипами слизистой, требуется регулярное эндоскопическое наблюдение.
Важную роль в профилактике играет санаторно-курортное лечение. Санаторное лечение включает питье минеральных вод, лечебное питание, бальнео- и климатолечение, физиотерапию. Питье минеральных вод – эффективный лечебный фактор.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ и ЯБДК) – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основное проявление которого – образование дефекта (язвы) в стенке желудка и (или) двенадцатиперстной кишки, проникающего (в отличие от эрозий) в подслизистый слой.
Эпидемиология
●распространенность – 7–10 % взрослого населения;
●дуоденальную локализацию язвы диагностируют в 4раза чаще, чем желудочные;
●в молодом возрасте мужчины страдают язвенной болезнью в 2–5раз чаще, чем женщины, после 40лет половые отличия стираются;
●последние годы характеризуются тенденцией к снижению числа госпитализаций.
Язва двенадцатиперстной кишки у пациентов моложе 15лет встречается редко, а язва желудка встречается даже у пятилетних детей. Возможно, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишкиразвивается только у тех пациентов, которые были инфицированы Helicobacter pylori в позднем детском или в зрелом возрасте, так как с этого времени количество обкладочных клеток не меняется.
Факторы рискаразвития язвенной болезни
Вразвитии язвенной болезни играют роль как модифицируемые, так и немодифицируемые факторы.
Немодифицируемыми факторами являются:
●генетическая предрасположенность;
●увеличенное количество обкладочных клеток в железах желудка и вследствие этого стойко высокий уровень соляной кислоты в желудочном соке;
●высокое содержание в сыворотке крови пепсиногенов I, II и, так называемой. «ульцерогенной» фракции пепсиногена в желудочном содержимом;
●повышенное высвобождение гастрина в ответ на прием пищи и повышенная чувствительность обкладочных клеток к гастрину;
●группа крови O (I);
●сниженная активность 1-антитрипсина и дефицит 2-макроглобулина;
●нарушение продукции секреторного иммуноглобулина А;
●отсутствие кишечного компонента и снижение индекса В щелочной фосфатазы;
●отсутствие 3-йфракции холинэстеразы.
Модифицируемые факторы:
●инфицирование Helicobacter pylori (Н.pylori);
●прием НПВП;
●стрессогенные ситуации;
●наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем);
●профессиональные вредности;
●нарушение стереотипа питания.
Патогенез
Патогенез язвенной болезни заключается в нарушении равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
К агрессивным факторам относят:
●повышение выработки соляной кислоты (в результате увеличения количества обкладочных клеток, гиперпродукции гастрина, нарушения нервной и гуморальной регуляции желудочного кислотообразования);
●повышение выработки пепсина и пепсиногена;
●нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки.
К ослаблению защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки относят:
●снижение выработки и нарушение качественного состава желудочной слизи;
●уменьшение выделения бикарбонатов (в составе желудочной и панкреатической секреции);
●нарушение регенераторных процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки;
●ухудшение кровоснабжения и уменьшение содержания простагландинов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны.
Важнейшую роль в усилении агрессивных свойств желудочного содержимого и ослабления защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки играет микроорганизм Helicobacter pylori (H.pylori).
Важную роль в развитии заболевания играют генетические факторы. Ублизких родственников язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается в 3раза чаще, чем среди населения в целом. Это может быть связано с сочетанием генетической предрасположенности и с передачей Helicobacter pylori между членами семьи. Уродственников, больных язвой двенадцатиперстной кишки, чаще встречается первая группа крови и вжелудочном соке реже обнаруживаются антигены системы АВ0. После эрадикационной терапии у большинства больных этой категории стимулированная секреция соляной кислоты не нормализуется, несмотря на снижение уровня гастрина в сыворотке. Возможно, это связано с генетически обусловленной гиперплазией обкладочных клеток.
Злоупотребление алкоголем. Исследования, экспериментальные данные и клинические наблюдения указывают на тесную связь между злоупотреблением алкоголем и развитием язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Внастоящее время рассматривают следующие патогенетические механизмы алкогольных напитков:
1)прямое цитотоксическое действие алкоголя на слизистую оболочку;
2)непрямое действие, обусловленное нарушением механизмов цитопротекции;
3)секреторные эффекты этанола и компонентов алкогольных напитков;
4)дискинетические эффекты алкоголя;
5)влияние алкоголя на Helicobacter pylori;
6)изменение реологии крови.
Известно, что этанол повреждает мукоидный барьер слизистой оболочки желудка, способствует обратной диффузии ионов водорода. Аппликация этанола (10–150мл/л) в течение 15мин на желудочный эпителий, культивируемый in vitro, вызываларазрушение актинового цитоскелета в зоне плотных контактов соседних клеток и снижала скорость миграции клеток.
Курение увеличивает риск возникновения язвы двенадцатиперстной кишки и снижает эффективность лечения, что связано со снижением секреции бикарбонатов поджелудочной железой и ускоренной эвакуацией желудочного содержимого, которые создают необходимые условия для инфицирования Helicobacter pylori.
Роль психологических факторов. Длительное тревожное состояние и эмоциональное перенапряжение в сочетании с другими факторами риска могут способствовать возникновению язвенной болезни.
К гастродуоденальным язвам, не ассоциированным с Н.pylori, относят, в первую очередь, эрозивно-язвенные поражения, вызванные приемом аспирина и других НПВС.
Факторы риска возникновения НПВП-гастропатии
Установлены факторы риска, предрасполагающие к развитию НПВП-гастропатии. Кним, прежде всего, относится пожилой возраст больных. Так, если в целом (без учета возраста) относительный риск (ОР) возникновения эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов, принимающих НПВП, составляет 3,7, то у пожилых больных он увеличивается до 13,2. Повышенный рискразвития НПВП-гастропатии у лиц пожилого возраста может быть связан с большей выраженностью основного заболевания, по поводу которого назначаются НПВП, наличием сопутствующей патологии, повышающей вероятность возникновения осложнений лекарственной терапии, одновременным приемом других препаратов, усиливающих неблагоприятное влияние НПВП на желудочно-кишечный тракт.
Существенным фактором риска возникновения НПВП-гастропатии служат предшествующие и сопутствующие заболевания. Наличие в анамнезе язвенной болезни повышает рискразвития НПВП-гастропатии в 4раза, а при сочетании анамнестических язвенных поражений и пожилого возраста больных этот риск увеличивается в 17раз. Другими заболеваниями, при которых вероятностьразвития НПВП-гастропатии возрастает, являются гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, стриктуры пищевода, системная склеродермия с поражением пищевода и желудка, цирроз печени, заболевания сердечно-сосудистой системы.
Риск возникновения НПВП-гастропатии зависит также от дозы лекарственного препарата и продолжительности лечения. Так, у больных в возрасте старше 60лет при назначении доз, превышающих стандартные в 1,5раза, рискразвития НПВП-гастропатии возрастает в 2,8раза, а при тройном превышении стандартных доз он увеличивается уже в 8раз. Вто же время было показано, что эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки могут возникать даже при лечении небольшими дозами ацетилсалициловой кислоты (150–300мг в сутки), назначаемыми с целью профилактики тромбозов при ишемической болезни сердца. Наибольший риск возникновения НПВП-гастропатии отмечается в период с 30-го по 50-йдень приема препаратов, но при назначении индометацина максимальный риск смещается к 7–14дню приема.
Опасностьразвития гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений возрастает при приеме НПВП перед едой, а также у курящих лиц и лиц, злоупотребляющих алкоголем.
Риск возникновения НПВП- гастропатии связывали прежде и с формой лекарственного препарата, а также способом его введения. При этом полагали, что совершенствование лекарственной формы (например, создание быстрорастворимых форм аспирина, аспирина с энтеральным покрытием) или же изменение способа введения НПВП будет способствовать снижению риска частоты желудочно-кишечных осложнений. Однако оказалось, что достаточно высокий рискразвития НПВП-гастропатии сохраняется и при парентеральном введении НПВП, а также при применении быстрорастворимых форм аспирина и аспирина с энтеральным покрытием.
Вероятность возникновения эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки при приеме НПВП может повышаться при одновременном применении других лекарственных препаратов, в первую очередь, антикоагулянтов (например, варфарина), метаболизм которых при одновременном приеме НПВП, ингибирующих активность ферментов системы цитохрома Р-450 в печени, замедляется.
Потенцировать неблагоприятное действие НПВП на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки могут также кортикостероиды (в частности, прием преднизолона в дозе свыше 10мг в сутки более 3мес.), алендронат, хлорид калия.
Рискразвития гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений зависит и от того, какой именно препарат из группы НПВП был выбран для лечения. Так, относительный риск возникновения НПВП-гастропатии при приеме ибупрофена составляет 1,19, пироксикама – 1,66, диклофенака 1,73, напроксена – 1,83. Выраженным ульцерогенным действием обладают также индометацин и кетопрофен.
Возможная роль инфекции H.pylori (НР) в развитии НПВП гастропатии длительное время трактовалась неоднозначно. Согласно рекомендациям последнего согласительного совещания Европейской рабочей группы по изучению H.pylori «Маастрихт-4» (Флоренция, 2010), инфекция НР рассматривается как независимый фактор рискаразвития гастродуоденальных язв и их осложнений при приеме.
Риск возникновения дуоденальной язвы возникает при хронической почечной недостаточности, алкогольном циррозе печени, гиперпаратиреозе, хронических обструктивных заболеваниях лёгких, после трансплантации почки.
«Стрессовые» язвы также не ассоциированы с Н.pylori. Они возникают у пациентов в критических состояниях (при распространенных ожогах, черепно-мозговых травмах, после обширных полостных операций и т.д.). Ихразвитию способствуют, главным образом, нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке желудка.
Особую группу гастродуоденальных язв составляют язвенные поражения, возникающие в результате гиперсекреции соляной кислоты на фоне избыточной продукции гастрина (гастринома поджелудочнй железы или синдром Золлингера – Эллисона) или гистамина (карциноидный синдром).
Профилактика
Первичная профилактика язвенной болезни направлена на предупреждениеразвития заболевания. Мероприятия по первичной профилактике основываются на информировании населения о факторах риска ЯБ, предупреждении инфицирования и реинфицирования НР, особенно среди детей, поскольку инфицирование НР в основном происходит в детском возрасте. Поэтому прививание детям навыков элементарных правил личной гигиены (мытье рук, употребление чистой воды, использование индивидуальной посуды) должно быть приоритетным при проведении первичной профилактики ЯБ. Важное значение имеет проведение диагностики наличия НР, особенно среди членов семьи пациента с ЯБ. Профилактика ЯБ предполагает устранение факторов, способствующих язвообразованию: борьбу с вредными привычками (курением и злоупотреблением алкоголем), нормализацию режима труда и отдыха, а также характера питания, проведение эрадикации инфекции НР у больных с функциональной диспепсией, одновременное назначение ИПП при необходимости приема НПВП и антикоагулянтов (особенно больным пожилого возраста, пациентам с ЯБ в анамнезе, больным с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и циррозом печени).
Приоритетным направлением профилактики является:
●Личная гигиена, направленная на предотвращение инвазии Н.pylori (соблюдение гигиены ротовой полости, своевременное лечение зубов и десен, гигиена рук).
●Соблюдение режима дня.
●Рациональная физическая нагрузка.
●Отказ от курения и ограничение приема алкоголя.
●Рациональное питание.
●Минимизировать влияние стрессовых факторов.
●Приём НПВС строго по показаниям, исключить бесконтрольный приём.
●Исключить или минимизировать влияние профессиональных вредностей.
●Профилактика и лечение гормональных нарушений.
●Профилактика заражения Helicobacter pylori.
●Максимально раннее выявление хеликобактериоза и проведение эрадикации Н.pylori.
Эрадикация инфекции НР у больных функциональной диспепсией (особенно в странах с высокой инфицированностью населения) способствует снижению риска возникновения у больных язвенной болезни и рака желудка.
Алгоритм профилактики НПВП-ассоциированной гастропатии зависит от риска возникновения эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больного, получающего НПВП.
При низком риске возникновения НПВП-гастропатии (отсутствии у больных факторов риска) профилактические мероприятия сводятся к назначению наименее ульцерогенных неселективных НПВП (например, ибупрофена), причем, по возможности, не в полной (2,4г в сутки), а в минимально эффективной суточной дозе.
При среднем (умеренном) риске возникновения НПВП-гастропатии (наличии у больного 1–2факторов риска) к перечисленным выше мерам добавляют антисекреторные препараты или мизопростол, либо прибегают к назначению селективных ЦОГ-2 (уровень доказательности 1). При этом применение ИПП признано более предпочтительным, чем назначение Н2-блокаторов. Поскольку прием мизопростола в полной дозе (800мкг) нередко сопровождается появлением диареи, то его дозу целесообразно снизить до 600мкг в сутки.
При высоком риске возникновения НПВП-гастропатии (наличии большого числа факторов риска, одновременном приеме аспирина, антикоагулянтов или кортикостероидов) назначают ингибиторы ЦОГ-2 в комбинации с ингибиторами протонной помпы или мизоприостолом.
При очень высоком риске возникновения НПВП-гастропатии (наличии многих факторов риска и анамнестических осложнений язвенных поражений) следует избегать назначения НПВП или же отдавать предпочтение применению селективных ЦОГ-2 в комбинации с ИПП и/или мизопростолом.
Во всех случаях перед назначением НПВП проводится обследование больных на наличие инфекции НР и – при ее обнаружении – эрадикационная терапия.
Адекватная оценка факторов риска возникновения НПВП-ассоциированной гастропатии, правильный выбор наиболее оптимального для данного больного лекарственного препарата этой группы, создание в необходимых случаях «прикрытия» в виде назначения ИПП или мизопростола позволяют снизить риск возникновения таких поражений и предотвратитьразвитие серьезных осложнений.
Вторичная профилактика язвенной болезни направлена на снижение риска обострений и рецидивов уже существующего заболевания. Вторичная профилактика включает диспансерное наблюдение больных язвенной болезнью, немедикаментозные и медикаментозные методы профилактики:
●При вторичной профилактике язвенной болезни будут актуальными все меры первичной профилактики.
●Максимально раннее выявление хеликобактериоза и проведение эрадикации Н.pylori у больных неосложнённой формой язвенной болезни. Проведение эрадикации инфекции Н.pylori у больных ЯБ приводит, прежде всего, к снижению частоты последующих рецидивов ЯБ в течение года с 70 до 4–5 %, и эта частота остается столь же низкой и впоследующие годы.
●Проведение эрадикации Н.pylori у больных осложнённой формой язвенной болезни и дальнейший пожизненный приём ИПП в половинной дозе. Рекомендуется прием следующих лекарственных средств ИПП (омепразол20мг илиланзопразол30мг илирабепразол20мг илиэзомепразол20мг) – 1раз в день.
●После эрадикации Н.pylori уменьшается частота рецидивов язв после хирургического лечения.
●Важное место в профилактике язвенной болезни и ее рецидивов занимает санаторно-курортное лечение, проводимое не ранее чем через 2–3месяца после стихания обострения в санаториях, которое включает в себя грязе- и торфолечение, хвойно-морские ванны, питье щелочных минеральных вод.
Заболевания желчевыделительной системы
Эпидемиология
Заболеваниями желчевыделительной системы регистрируются 294человека на 100000населения, они составляют более 25 % (до 50 %) больных с патологией органов пищеварения. Примерно в 5–10 % случаев патология желчного пузыря регистрируется у больных общетерапевтического стационара.
Хроническому холециститу принадлежит центральное место среди болезней билиарной системы. Сэтим диагнозом ежегодно госпитализируются более 1000000человек, а число койко-дней превышает 15млн. По данным хирургов, в 60–80 % у больных с холециститами выявлены камни желчного пузыря.
Дискинезия желчного пузыря и сфинктерного аппарата сопровождают почти в 100 % заболевания верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Желче – каменная болезнь (ЖКБ) – одно из весьма распространенных заболеваний. Так только в США насчитывается 15000000 таких больных. Европе, США в возрасте старше 50лет страдают ЖКБ около 1/3женщин и около 1/4мужчин. Вырисовывается явная связь распространенности с полом. Существуют до сих пор необъяснимыеразличия частоты ЖКБ: в Ирландии ЖКБ страдают 5 %, а в Швеции – 38 % жителей.
Дисфункциональные расстройства билиарного тракта
Дисфункциональные заболевания желчных путей – это комплекс клинических симптомов,развившихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря (ЖП), желчных протоков и сфинктеров.
Патогенез дисфункциональных расстройств билиарного тракта
В регуляции двигательной активности билиарной системы принимают участие парасимпатический и симпатический отделы вегетативной нервной системы, а также эндокринная система, обеспечивающие синхронизированную последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и сфинктерного аппарата. Доказано, что умеренноераздражение блуждающего нерва вызывает координированную активность желчного пузыря и сфинктеров, а сильноераздражение – спастическое сокращение с задержкой эвакуации желчи. Раздражение симпатического нерва способствует расслаблению желчного пузыря. Из гастроинтестинальных гормонов ведущая роль принадлежит холецистокинину – панкреозимину, гастрину, мотилину, глюкагону. Различают первичные и вторичные дисфункциональные расстройства. Первичные составляют в среднем 10–15 %. При этом снижение сократительной функции желчного пузыря может быть связано как с уменьшением мышечной массы, так и со снижением чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции. Вторичные дисфункциональные нарушения билиарного тракта могут наблюдаться при гормональных расстройствах, при наличии воспаления и камней в желчном пузыре и т.д.
Факторы рискаразвития первичных дисфункциональных расстройств билиарного тракта:
●погрешности в диете: избыточное употребление жирной, жареной пищи, нерегулярное питание с неравномерным распределением объема пищи между её приёмами, употребление консервированной и сублимированной пищи;
●астенический тип телосложения;
●избыточный вес или дефицит веса;
●дисфункции вегетативной нервной системы (нейроциркуляторная дистония), гипомоторные дискенезия желчевыводящих путей (ДЖП) связаны с симпатикотонией, а гипермоторные – с ваготонией;
●неврозы и неврозоподобные состояния;
●пищевая аллергия и атопический диатез;
●семейная наследственная предрасположенность и особенности образа жизни;
●гиподинамия;
●хронические очаги ЛОР инфекции;
●эндокринная патология – ожирение, тиреотоксикоз, сахарный диабет;
●нарушения эндокринной регуляции – нарушение продукции и дисбаланс секретина, соматостатина, окситоцина, кортикостероидов, половых гормонов.
Причины вторичных дисфункциональных расстройств билиарного тракта:
●аномалииразвития жёлчного пузыря и жёлчных путей;
●хроническая гастродуоденальная патология, обусловливающая повышение или понижение внутридуоденального давления;
●перенесенный вирусный гепатит;
●паразитарные инфекции (лямблиоз и др.).
Хронический холецистит
Хронический холецистит – хроническое воспалительное заболевание стенки желчного пузыря, сопровождающееся моторно-тоническими нарушениями желчевыводящей системы и изменениями биохимических свойств желчи.
Факторы рискаразвития хронического холецистита:
●застой желчи – функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата билиарной системы с развитием гипо- и атонии жёлчного пузыря;
●инфекция (бактериальная и вирусная); паразитарная инвазия (описторхоз, фасцилез, стронгилоидоз, аскаридоз); патогенные грибы (рода Candida);
●наследственная отягощённость по патологии ЖП;
●травмы области желчного пузыря, печени;
●дисбактериоз кишечника;
●иммунодефицитные состояния;
●заболевания органов желудочно-кишечного тракта, приводящие к нарушению желчеоттока;
●беременность;
●алиментарные погрешности (нерегулярное питание, обильная еда на ночь, избыток мучного и сладкого, белковой пищи, недостаток пищевых волокон);
●возраст, пол – чаще болеют женщины старше 35лет;
●заболевания эндокринной системы;
●психовегетативная неустойчивость.
Этиопатогенез
На фоне наследственной или приобретенной неполноценности билиарной системы, либо врожденных ее аномалий, при снижении адаптационных механизмов регуляции желчеобразования и желчеотделения происходит проникновение инфекции в желчевыводящую систему восходящим (из кишечника), гематогенным (из большого круга кровообращения) и лимфогенным (при воспалительных процессах в малом тазу, аппендиците, нагноительных заболеваниях легких) путями.
При психовегетативной неустойчивости, создаются предпосылки к функциональным изменениям желчного пузыря и желчевыводящих протоков. Нарушенные нейрогуморальные механизмы регуляции билиарной системы приводят к развитию дискинезий желчевыводящих путей, застою и сгущению желчи с нарушением ее физико-химических свойств и биохимического состава.
Дисхолия также вызывает изменение состояния местных тканевых структур желчного пузыря, поражение его нервных элементов, затем слизистой и мышечной оболочек. Также возникают местные нарушения кровообращения, и развивается нейрогенная дистрофия, а затем серозный отек стенки органа (за счет включения аллергического компонента и воздействия гистаминоподобных веществ). Все это приводит к развитию воспаления в билиарной системе.
В результате аутоиммунных процессов может возникнуть немикробное (асептическое) воспаление,развивающееся на фоне:
●ирритации нервного аппарата желчного пузыря и его слизистой оболочки;
●раздражения слизистой оболочки сгущенной желчью с изменениями – со смещением рН в кислую сторону, снижением содержания желчных кислот, повышением концентрации холестерина.
Желчнокаменная болезнь
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и (или) билирубина и характеризующееся образованием конкрементов в желчном пузыре и (или) в желчных протоках.
Факторы риска желчнокаменной болезни:
●наследственность;
●пол, возраст – чаще болеют женщины старше 35лет;
●беременность и роды, климакс;
●заболевания билиарной системы, приводящие к нарушению оттока желчи;
●сопутствующие заболевания: сахарный диабет, болезнь Крона, резекция тонкой кишки;
●лекарственные препараты (клофибрат, эстрогены, оральные контрацептивы, никотиновая кислота);
●гиперлипидемия IVтипа;
●несбалансированная диета – пища с высоким содержанием холестерина:
●гемолитические анемии:
●хронические заболевания печени с вовлечением в воспалительный процесс желчных путей (хронический холестатический холецистит, первичный и вторичный билиарные циррозы печени).
Этиопатогенез
1.Этиологические факторы ЖКБ, при которых нарушается соотношение:
–фосфолипиды/ желчные кислоты/ холестерин (для холестериновых камней);
–прямой билирубин/ непрямой билирубин (для билирубино-вых камней):
●повышенное экзогенное поступление холестерина (особенности питания, злоупотребление пищей богатой холестерином);
●хронические заболевания печени (цирроз, гепатит, жировой гепатоз, алкогольная болезнь печени), сопровождающиеся дефицитом синтетической функции (недостаток желчных кислот, фосфолипидов, глюкуроновой кислоты);
●хронические заболевания органов гепатодуоденальной зоны и тонкой кишки (хронический панкреатит, СРК, дисбактериоз) сопровождающиеся синдромом мальабсорбции – мальдигестии, что приводит к нарушению всасывания желчных кислот в тонком кишечнике и развитию дефицита желчных кислот;
●повышенный распад гемоглобина, гемолитические желтухи любого генеза, генетические аномалии (избыток непрямого билирубина).
2.Этиологические факторы ЖКБ, при которых нарушаются процессы желчеотведения, концентрации желчи и создаются благоприятные условия для камнеобразования:
●любые заболевания гепатобилиарной системы, при которых наблюдается холестаз (ДСО, врождённые и приобретённые аномалии желчного пузыря и желчевыводящих протоков, дуодено-билиарные и дуодено-панкреатические рефлюксы, дуоденостаз, инфекционные и паразитарные поражения гепатобилиарной системы);
●хронический воспалительный процесс в полости желчного пузыря (в первую очередь хронический бескаменный холецистит, так как опущенный эпителий, агрегаты бактерий выступают в роли «первичного ядра», «матрицы» для камнеобразования);
●гиперкальциемия;
●физиологический или патологический гормональный дисбаланс (беременность, климакс, приём гормональных контрацептивов).
Увеличение риска камнеобразования во время беременности обусловлено влиянием высоких концентраций эстрогенов и прогестерона, достигающих максимума во второй половине беременности. Под влиянием эстрогенов увеличивается синтез ХС в печени и его содержание в печеночной и пузырной желчи. Высокие уровни эстрогенов оказывают воздействие и на обмен желчных кислот. Во время беременности увеличивается секреция желчных кислот на 50 %. Кроме того, прогестерон обусловливает торможение моторной активности кишечника и, как следствие, замедление абсорбции и энтерогепатической циркуляции желчных кислот, что дополнительно изменяет соотношение желчных кислот в желчи. Под влиянием эстрогенов снижается активность транспортных белков печени, обеспечивающих перенос фосфатидилхолина в желчные канальцы. Все эти факторы в совокупности определяют увеличение литогенности желчи. Эстрогены способствуют повышению активности фермента, который усиливает синтез холестерина, эстерфикацию и экскрецию его в желчь. Кдополнительным факторам рискаразвития ЖКБ вовремя беременности относятся повышение индекса массы тела, ожирение, низкая физическая активность и высокий уровень лептина.
При желчнокаменной болезни выявляются следующие характерные изменения желчи:
1)снижение содержания желчных кислот;
2)нарушение соотношения холевой и дезоксихолевой кислот;
3)увеличение количества холестерина.
Вследствие уменьшения содержания свободного холестерина снижаются синтезирующееся из него желчные кислоты, преимущественно хенодезоксихолевая, что приводит к падению коллоидной стабильности желчи и образованию желчных камней.
В процессе образования холестериновых камней (холелитиаза) выделяют 2момента:
1.Кристаллизацию холестерина из насыщенной им желчи (в условиях повышения синтеза холестерина печенью и уменьшения образования желчных кислот и фосфолипидов, предупреждающих при достаточной концентрации выпадение кристаллов холестерина).
2.Увеличение секреции эпителием слизистой оболочки желчного пузыря муцина, который, обволакивая и адсорбируя кристаллы холестерина, образует матрикс – «зародыш» формирующегося камня.
Возникновение же пигментных камней связано с повышением активности фермента бета-глюкуронидазы. Сотложением солей, микроэлементов, холестерина и желчных пигментов в камни их цвет меняется. Взависимости от составаразличают известковые, холестериновые, пигментные и смешанные конкременты.
Первичная профилактика заболеваний желчевыводящих путей:
●нормализация массы тела;
●занятия физкультурой и спортом;
●исключение из пищи высококалорийных блюд легкоусвояемых углеводов (сахар, торты, печенье сдобное, конфеты и др.), так как из них образуются эндогенный холестерин, также ограничение продуктов богатых холестерином (яичный желток, печень, почки и т.д.);
●приём продуктов богатых полиненасыщенными кислотами, антиоксидантами, фосфолипидами (растительное масло, гречневая крупа, зеленый горошек и т.д.)
●достаточное количество овощей, фруктов;
●регулярный приём пищи (каждые 3–4часа), исключить большой перерыв между приёмами пищи;
●приём достаточного количества жидкости (не менее 1,5л в день);
●исключить курение, ограничить приём алкоголя;
●исключить быстрое снижение массы тела (в результате использо-вания диет);
●по возможности ограничить стрессовые влияния;
●лечение эндокринной патологии;
●лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта;
●санация хронических очагов инфекции;
●лицам с повышенным рискомразвития ЖКБ не следует назначать фибраты, тиазидовые диуретики, холестирамин, никотиновую кислоту, аналоги соматостатина, цефтриаксон, контрацептивы на основе прогестинов, а также эстрогены и их аналоги;
●после операций на желудке и кишечнике, при снижении массы тела с помощью гипокалорийных диет, длительной иммобилизации, замести- тельной эстрогенотерапии, парентеральном питании пациентам рекомендуется длительный прием препаратов желчных кислот (урсодезоксихолевой).
ПРИМЕРНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Укажите один верный вариант ответа
1.Основным этиологическим фактором язвенной болезни считается:
а)Helicobacter pylori (Нр-инфекция)
б)стресс
в)курение
г)наркомания
2.К конституциональным факторам рискаразвития заболеваний желчного пузыря, не относится:
а)женский пол
б)светлый цвет волос
в)избыточная масса тела
г)возраст старше 40лет
д)курение
3.Образованию холестериновых конкрементов в желчевыделительной системе способствуют:
а)высокая энергоценность пищи
б)наличие неблагоприятной наследственности по желчнокаменной болезни
в)сахарный диабет
г)беременность
д)всё верно
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА
Пациентка, 38лет. Свозраста 25лет отмечает повышенный вес, варикозное расширение вен нижних конечностей. Принимает гормональные контрацептивы. Работа связана с психо-эмоциональным напряжением, ненормированный рабочий день. Из семейного анамнеза известно, что мать перенесла операцию холецисмтэктомии, отец страдал мочекаменной болезнью.
Объективно: повышенного питания (88кг при росте 168см), кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Варикозное расширение вен нижних конечностей. При аускультации в лёгких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72уд./мин, АД 125/70ммрт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
Лабораторные показатели:
Общий анализ крови в пределах нормы. Биохимический анализ крови: ОХС – 5,5ммоль/л.
ЗАДАНИЕ
1.Имеет ли пациентка факторы рискаразвития у неё патологии жёлчного пузыря?
2.Тактика ведения пациентки.