Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
Глава 19. ТУБЕРКУЛЕЗ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ФАКТОРЫ РИСКА, ПРОФИЛАКТИКА
Туберкулез – инфекционное социально зависимое заболевание, которое вызывается микобактериями туберкулеза (МБТ) и характеризуется образованием специфических гранулём в пораженных тканях и полиморфизмом клинических признаков.
Эпидемиология туберкулеза
Для рационального использования современных методов борьбы с этим тяжелым недугом важно иметь четкое представление об эпидемиологическом факторе туберкулеза, его эпидемиологии, клинических признаках с целью целесообразности проведения тех или других мероприятий.
Эпидемиология – это фундаментальная наука, на которую опираются профилактическая медицина и социальное здравоохранение. Знание эпидемиологии туберкулеза является фундаментом для внедрения успешной Национальной программы борьбы с этим заболеванием, которая базируется на патогенезе туберкулеза, начиная с момента заражения и до выздоровления или смерти индивидуума.
Выделяют несколько основных этапов патогенеза туберкулеза: заражение (контакт с микобактерией туберкулеза), начало и течение инфекционного процесса,развитие заболевания и его исход.
Инфицированность предопределена контактом с потенциально заразным больным туберкулезом. После контакта человека с МБТ в действие вступают факторы, которые определяют риск инфицирования, потом факторы риска, которые определяют вероятностьразвития заболевания у данного человека, и далее факторы риска, которые определяют исход заболевания.
Для изучения распространенности туберкулеза пользуются такими эпидемиологическими показателями: инфицированность, заболеваемость, болезненность и смертность.
Инфицированность – это процентное отношение количества лиц, которые положительно реагируют на туберкулин, к количеству обследованных, за исключением лиц с поствакцинным иммунитетом. Инфицированность человека определяется с помощью туберкулиновой пробы Манту с 2ТЕ ППД – Л. Она в значительной мере характеризует резервуар туберкулезной инфекции. Однако положительная туберкулиновая проба может быть также следствием поствакцинного иммунитета. После вакцинации инфильтрат имеет характерные отличия от инфильтрата при инфекционной аллергии, по которым проводится их дифференциальная диагностика с учетом других показателей. Показатель инфицированности характеризует эпидемиологическую ситуацию, но не всегда отвечает заболеваемости, поскольку уменьшение уровня заболеваемости опережает уменьшение уровня инфицированности.
Под заболеваемостью понимают количество впервые выявленных больных с активной формой туберкулеза на 100000жителей данного района на протяжении года,
Распространенность (болезненность) – это общее количество больных с активной формой туберкулеза на 100000жителей данного района на конец года.
Смертность – это количество умерших от туберкулеза на протяжении года на 100000жителей данного района.
Смертность от туберкулеза и болезненность в значительной мере зависят от эффективности лечебных мероприятий, инфицированность и заболеваемость – от профилактических. Вместе с тем, инфицированность, заболеваемость, болезненность и смертность связаны с социально-бытовыми условиями жизни людей.
Показатель смертности от туберкулеза интегрально отражает распространенность этого заболевания, а также тяжесть его течения, качество выявления, диагностики и лечения больных.
Процент умерших от туберкулеза в течение года в расчете на общее число больных активным туберкулезом характеризует показательлетальности.
Ежегодно в мире заболевают туберкулезом 7–10млн. человек, в том числе 4–4,5млн. – с бактериовыделением. Умирает каждый год от туберкулеза приблизительно 1,5млн. взрослых лиц и почти 300тыс. детей, из них 97 % – в странах, которыеразвиваются. Общее количество больных туберкулезом достигает 50–60млн. От 15 до 20млн больных туберкулезом легких выделяют МБТ. Среди инфекционных заболеваний туберкулез как причина смерти по – прежнему занимает одно из первых мест.
Каждый больной, которого не вылечили от туберкулеза, является источником заражения и может инфицировать 10–15 и больше людей. Поэтому ослабление борьбы с туберкулезом за последние 15–20лет было преждевременным, поскольку эта болезнь не ликвидирована в ни одной стране мира, а наоборот, эпидемическая ситуация ухудшается.
Туберкулез в настоящее время является угрозой для человечества. От этой болезни во всем мире умирает больше больных, чем от всех инфекционных и паразитарных болезней вместе взятых. Современная эпидемия туберкулеза приобрела глобальные масштабы. Вот почему в апреле в 1993г. ВОЗ объявила, что туберкулез в настоящее время является «глобальной чрезвычайной ситуацией».
Роль туберкулеза в мире углубляется в связи с ростом многочисленности населения, распространенностью ВИЧ – инфекции и неэффективной работой программ борьбы с туберкулезом, что приводит к появлению химиорезистентных форм туберкулеза.
Если система борьбы с туберкулезом не улучшится, то по прогнозам специалистов, за период 2000–2020годы в мире будет зарегистрировано почти 1миллиард инфицированных, 200млн. людей заболеют туберкулезом, а около 40млн умрет от этого заболевания. Ни одна страна не может игнорировать проблему туберкулеза, поскольку он угрожает здоровью населения, состоянию экономики и последующемуразвитию общества. Высокий показатель заболеваемости туберкулезом и смертности от него больше всего является следствием неадекватных методов борьбы и игнорирования болезни.
По большей части причинами возвращения эпидемии туберкулеза, как отмечает ВОЗ, является то, что:
●игнорирование болезни правительствами многих стран привело к тому, что системы борьбы с туберкулезом во многих странах распались или вообще были ликвидированы;
●неудовлетворительное руководство и неправильное программирование борьбы с туберкулезом способствовали повышению уровня заболеваемости, а также возникновению устойчивости микобактерий туберкулеза к антибактериальным средствам;
●увеличение количества населения, миграция приводят к повышению уровня заболеваемости туберкулезом;
●связь туберкулезной и ВИЧ – инфекции вызвала опасное повышение уровня заболеваемости туберкулезом в эндемических для ВИЧ зонах; ВИЧ создает благоприятные для микобактерий туберкулеза условия, ускоряетразвитие болезни.
ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА, ЕГО СВОЙСТВА
Возникновение и течение туберкулеза зависят от особенностей его возбудителя, реактивности организма и санитарно-бытовых условий. Современное название возбудителя – микобактерия туберкулеза (МБТ). Старое название – бактерия Коха (БК).
Возбудителями туберкулеза являются кислотоустойчивые микобактерии (род Mycobacterium). Всего известно 74вида таких микобактерий. Они широко распространены в почве, воде и среди людей. Однако туберкулез у человека вызывают Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид), Mycobacterium bovis (бычий вид), Mycobacterium africanum (промежуточный вид).
Под воздействием противотуберкулезных препаратов морфологические и физико-химические свойства микобактерий туберкулеза изменяются. Микобактерии становятся короткими, приближаясь к кокобациллам, их кислотоустойчивость уменьшается, поэтому при окраске по Цилю – Нильсену они обесцвечиваются и не определяются.
Превращение бактериальной формы микобактерий туберкулеза в L-формы, фильтрующиеся, оскольчатые называется персистированием. Возвращение их из персистирующих форм к бактериальным называется реверсией.
Возбудитель туберкулеза стойкий к влиянию факторов окружающей среды: нагреванию, охлаждению, высушиванию. На страницах книги микобактерии сохраняются на протяжении 2–3мес., в уличной пыли – около 2недель, в сырах и масле – от 200 до 250дней, в сыром молоке – 18дней (скисание молока не вызывает гибели микобактерий), в комнате с рассеянным светом – 1–5мес., а во влажных подвальных помещениях и впомойных ямах – до 6мес.
Микобактерии туберкулеза неодинаково стойкие к воздействиюразличных дезинфицирующих средств. Так, двойное количество 5 % раствора хлорамина убивает микобактерии в мокроте через 6часов, 2 % раствор хлорной извести – через 24–48часа.
Основной видовой признак МБТ – патогенность. Степень патогенности проявляется в вирулентности. Вирулентность – важное и динамичное специфическое свойство возбудителя туберкулеза.
Генетика МБТ – геном МБТ содержит более 4млн нуклеотидов и 4тыс генов.
Строение МБТ – форма МБТ подобна слегка изогнутой или прямой палочке длиной 1–10мкм и шириной 0,2–0,6мкм со слегка закругленными концами. Вбактериальной клетке дифференцируют микрокапсулу, стенку из 3–4слоев толщиной 200–250нм, цитоплазму, цитоплазматическую мембрану и ядерную субстанцию – нуклеотид.
Биохимия МБТ – основными биохимическими компонентами МБТ являются белки, жиры, углеводы. МБТ не выделяют эндо – или экзотоксинов, поэтому при инфицированности ими клинических симптомов не бывает. Затем по мереразмножения МБТ и формирования повышенной чувствительности тканей к туберкулопротеидам возникают первые признаки инфицирования в виде положительной реакции на туберкулин.
Размножение МБТ – путем простого деления на две клетки. Цикл такого деления продолжается 14–18час. Наряду с быстроразмножающимися МБТ существуют медленноразмножающиеся и находящиеся в латентном состоянии.
Жизнеспособность МБТ – весьма устойчивы к факторам внешней среды. МБТ, поглощенные макрофагами в процессе фагоцитоза, сохраняют свою жизнеспособность длительное время.
Изменчивость МБТ – под действиемразличных факторов МБТ подвергаются биологической изменчивости, которая проявляется образованием нитевидных, актиномицетных, зернистых, кокковидных форм возбудителей туберкулеза. Одним из признаков биологической изменчивости является образование L-форм МБТ. Не исключается возможность обратной трансформации L-форм МБТ в обычные бактериаль-ные формы.
Устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам – в условиях антибактериальной терапии возможны точечные хромосомные мутации с изменениями в рибосомно-матричной системе или плазмидной ДНК микобактерий.
Патогенез и патоморфология туберкулеза
Основным источником распространения туберкулезной инфекции в окружающей среде являются больные люди, выделяющие МБТ, реже – животные.
Пути выделения: с мокротой (чаще всего), со слюной, мочой, калом, потом, слезой, гноем (при туберкулезе костей, периферических лимфатических узлов).
Основными путями проникновения микобактерий туберкулеза в организм человека или животного является:
●аэрогенный (воздушно-капельный и пылевой);
●алиментарный;
●контактный;
●трансплацентарный.
Аэрогенный путь заражения является основным (95–97 % случаев). Во время кашля и разговора больной туберкулезом выделяет капли слюны и мокроты. Эти капли распространяются на 1,5–2м и находятся в воздухе 1–1,5часа, а затем оседают на пол. Такой путь распространения микобактерий и заражения называется воздушно-капельным. При большом скоплении людей (очереди, общественный транспорт, рынок и другие места), а также при внутрисемейном общении этот путь заражения особенно опасен.
Алиментарный путь проникновения инфекции наблюдается в случаях употребления пищевых продуктов (мясо, молоко, яйца, сыр), полученных от больных туберкулезом животных, а также инфицированием еды, посуды и других предметов. При этом возбудитель туберкулеза заглатывается и проникает с едой или слюной в желудок, а затем в тонкий кишечник, откуда с течением лимфы и крови заносится в лимфатические сосуды, лимфатические узлы и кровь.
Контактный путь проникновения туберкулезной инфекции может наблюдаться у хирургов, патологоанатомов, мясников, лаборантов, доярок, когда возбудитель туберкулеза попадает непосредственно через поврежденную кожу или конъюнктиву.
Возможен также трансплацентарный (внутриутробный) путь передачи туберкулезной инфекции. Как правило, женщины даже с активными формами туберкулеза рожают доношенных здоровых детей. Если сразу после родов этих детей изолировать от матерей, а затем вакцинировать и создать соответствующие гигиенически – диетические условия для ихразвития, то дети вырастают здоровыми и не болеют туберкулезом.
Факторы рискаразвития туберкулёза
|
Социальные |
Медико-биологические |
|
Низкой материальный уровень жизни Продолжительное пребывание в очагах туберкулеза Неблагоприятная экологическая обстановка Миграция населения, отсутствие жилья Стрессы Пребывание в заключении Злоупотребление алкоголем, наркотическими средствами |
Сахарный диабет Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Пневмокониозы Продолжительная гормональная и цитостатическая терапия Психические заболевания Остаточные изменения в легких и лимфатических узлах после перенесенного туберкулеза Впервые инфицированные Гиперергическая проба Манту Роды и послеродовой период. ВИЧ-инфекция |
Согласно с современными представлениями микобактерии туберкулеза, которые попадают в организм, в большинстве случаев не способны вызывать заболевание, поскольку в реакцию вступают защитные силы организма. Заболевание возникает тогда, когда сопротивляемость организма снижена из-за неблагоприятного влияния окружающей среды. Важную роль при этом имеет массивность и вирулентность туберкулезной инфекции. Если человек заражается небольшой дозой микобактерий туберкулеза ослабленной вирулентности, заболевание неразвивается, а происходит лишь иммунологическая перестройка организма.
Следовательно, проникновение в организм микобактерий туберкулеза предопределяет заражение организма, но не всегда вызывает заболевание.
Инфицирование МБТ это состояние организма человека, характеризующееся наличием МБТ в состоянии «латентного микробизма», спустя 1год и более с момента инфицирования.
Иммунитет
Иммунитет при туберкулезе существенно отличается от иммунитета при других инфекциях. Инфицирование микобактериями туберкулеза не всегда сопровождаетсяразвитием заболевания, что свидетельствует о наличии естественной устойчивости к ним (естественный иммунитет). Она основывается на способности организма ликвидировать возбудителя заболевания и предотвратить болезнь. Естественный противотуберкулезный иммунитет неодинаково выражен у разных видов животных. Среди млекопитающих более слабую резистентность имеют морские свинки, кролики, мартышки; относительно устойчивы – белые мыши, человек; наиболее устойчивы – крысы и собаки.
В ответ на внедрение МБТ в организмеразвиваются и специфические иммунологические изменения, которые определяют приобретенный противотуберкулезный иммунитет. Доказательствомразвития иммунитета является эффективность применения вакцины БЦЖ, предложенной Кальметтом и Гереном. Исследованиями многочисленных авторов доказано, что массовая вакцинация резко уменьшила заболеваемость туберкулезом. Приобретенный иммунитет возникает не только в результате вакцинации, но и врезультате естественного инфицирования. Длится поствакцинальный иммунитет 5–6лет. Вмеханизме приобретенного иммунитета играют роль три основных феномена: повышенная чувствительность замедленного типа (ПЧЗТ), антителообразование и фагоцитоз.
Виды профилактики туберкулеза
Работа по профилактике туберкулеза – один из важнейшихразделов комплексной программы борьбы с недугом. Поскольку туберкулез является проблемой социальной и медицинской, то для его профилактики нужен комплекс мероприятий социальной и медицинской направленности.
Социальные мероприятия должны устранять условия и факторы социального риска, которые создают предпосылки распространенности туберкулеза и возникновение болезни.
Медицинские профилактические мероприятия имеют цель уменьшить риск инфицирования здоровых лиц, ограничить распространение туберкулезной инфекции, а также предотвратить заболевание туберкулезом. Такой подходразрешает выделить социальную профилактику, инфекционный контроль, санитарную, первичную (вакцинация) и вторичную (химиопрофилактика) профилактику.
Социальная профилактика
В основу социальной профилактики положены принципы профилактической направленности, государственного характера, бесплатной медпомощи. Она осуществляется за счет мероприятий социально-экономического характера государственного масштаба.
Социальная профилактика направлена на:
●оздоровление окружающей среды;
●повышение материального благосостояния населения;
●укрепление здоровья населения;
●улучшение питания и жизненно-бытовых условий;
●развитие физкультуры и спорта;
●меры по борьбе с алкоголизмом, наркоманией, курением, другими вредными привычками.
Особенно важное значение имеет улучшение условий быта больных с бактериовиделением путем предоставления им отдельных квартир или расширения площади помещения.
Инфекционный контроль
Цель – предотвращение передачи туберкулезной инфекции и заражения здоровых лиц или реинфекции (суперинфекции) больных туберкулезом.
Эта цель достигается путем:
●административного контроля – рациональноеразмещение отделений в противотуберкулезном учреждении, изоляция заразных больных до прекращения бактериовыделения методом микроскопии, регулирование потоков больных;
●инженерного контроля – система вентиляции, лампы ультрафиолетового излучения) и др.;
●личной защиты – гигиена кашля больных, хирургические маски у больных бактериовиделителей, респираторы с гепафильтрами у медицинского персонала, который работает с больными с наличием бактериовиделения.
Санитарная профилактика
Цель – предотвратить инфицирование МБТ здоровых людей, защитить и сделать безопасным контакт с больным туберкулезом в активной форме (особенно с бактериовыделением), его окружение в быту и на работе. Важной составной частью санитарной профилактики – проведение социальных, противоэпидемических и лечебных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции (в семье и жилье больного туберкулезом, который выделяет МБТ).
Наиболее опасную для окружающих и многочисленную категорию источников инфекции составляют больные активным туберкулезом органов дыхания, у которых бактериовыделение возбудителя установлено любым из обязательных при обследовании методов.
Очаги туберкулезной инфекции формируют также больные внелегочными локализациями туберкулезного процесса, которые выделяют МБТ через свищевые ходы, с мочой, испражнениями, выделениями из полости матки и влагалища и менструальной кровью.
Животные создают особую категорию источников МБТ.
Опасность больного туберкулезом как источника инфекции и риск возникновения в очагах новых заболеваний зависят от следующих основных факторов:
●локализации процесса у больного, так как поражение органов дыхания формирует наиболее мощный аэрогенный механизм передачи возбудителя, сопровождающийся интенсивным обсеменением очага;
●массивности выделения больным МБТ, их жизнеспособности, лекарственной устойчивости и вирулентности;
●качества выполнения больным и контактными лицами противоэпидемического режима;
●наличия в окружении больного детей, подростков, беременных женщин и других лиц с повышенной восприимчивостью к туберкулезной инфекции;
●характера жилища (общежитие, коммунальная или отдельная квартира, индивидуальный дом, учреждение закрытого типа), определяющего возможность изоляции больного;
●социального статуса больного, влияющего на невыполнение режима терапии и противоэпидемического режима в очаге.
Очаг туберкулезной инфекции – условное понятие, которое включает место пребывания бактериовыделителя и его окружение (людей, помещение, обстановку).
Очаги инфекции существуют в пределах пространства и времени, в котором возможна передача МБТ здоровым людям с их инфицированием и последующимразвитием туберкулеза.
Очаги туберкулеза по своей эпидемиологической характеристике крайне неоднородны. Взависимости от риска возникновения новых заболеваний их следуетразделить на 5 групп: очаги с наибольшим риском заражения туберкулеза, с меньшим риском, минимальным и потенциальным риском. Особое место среди них занимают очаги зоонозного типа.
Работа в очаге туберкулеза делится на 3 периода:
1.Первичное обследование и проведение первичных мероприятий.
2.Динамическое наблюдение за очагом.
3.Подготовка к снятию с учета и исключение его из числа очагов туберкулеза.
Принадлежность к той или иной группе определяет участковый фтизиатр при обязательном участии врача-эпидемиолога. Этот порядок сохраняется при переводе очага из одной эпидемиологической группы в другую в случае изменения в очаге условий, повышающих или понижающих риск заражения или заболевания.
Жилищные условия в очаге считаются неудовлетворительными при проживании больного в общежитии, в сыром и неблагоустроенном помещении, коммунальной квартире или в отдельной квартире, но в одной комнате с детьми и подростками.
Под оздоровлением очага туберкулезной инфекции подразумевается комплекс мероприятий, направленных на предотвращение заражения и заболевания туберкулезом членов семьи и других лиц, проживающих совместно с больными открытой формой туберкулеза. Этот комплекс определяется фтизиатром и эпидемиологом на основании личного изучения санитарно-эпидемиологических особенностей очага, состава и результатов обследования находящихся в нем лиц, отношения больного к лечению, его сознательности, уровня санитарной культуры и других факторов.
Обязательным элементом этого комплекса является изоляция детей и подростков от бактериовыделителей путем госпитализации больного и его лечения или помещения детей и подростков в детские и подростковые оздоровительные учреждения; регулярное обследование контактов, проведение специфической профилактики (вакцинация новорожденных детей или ревакцинация неинфицированных МБТ контактных детей и подростков противотуберкулезной вакциной; обязательная изоляция вакцинированных на срок выработки иммунитета; химиопрофилактика).
Необходимо санитарно-гигиеническое воспитание больных и членов их семей, улучшение жилищных условий, интенсивное лечение больного в условиях стационара с последующим проведением химиотерапии на амбулаторном этапе. Чрезвычайно важно ограничить общение больного с детьми, особенно раннего возраста, и подростками.
Особых подходов к определению границ и выявлению контактных лиц требует очаг туберкулеза в крупных городах. «Городской» очаг не ограничивается семьей, квартирой, производством, а имеетразмытые контуры, определяемые многочисленными связями больного – бытовыми, родственными, транспортными (миграционными), случайными или возможными. Всвязи с этим резко возрастает число контактных лиц, составляя в течение дня более 30человек. Сучетом транспортных контактов оно может достигать 50 человек, хотя официально на одного бактериовыделителя учитывается в среднем немногим более 3человек – членов семьи, соседей по квартире.
В очагах туберкулезной инфекции проводят тщательную текущую и заключительную дезинфекцию. Текущую дезинфекцию осуществляют в окружении инфекционного больного с момента его выявления. Заключительную дезинфекцию проводят после каждого убытия больного из очага на длительный срок, но не реже 1раза в год.
Основными элементами текущей дезинфекции на дому являются:
1)обеззараживание мокроты и плевательниц, выделений больного и посуды, остатков пищи;
2)сбор, закладывание в мешки, изолированное хранение грязного белья до последующего его обеззараживания;
3)ежедневная влажная уборка помещения, где находится больной, предметов обихода и обстановки, с которыми он соприкасается. Текущую дезинфекцию проводят постоянно в течение всего периода пребывания бактериовыделителя на дому. Она осуществляется больными или взрослыми лицами. Используют физические или химические методы.
Организуют текущую дезинфекцию противотуберкулезные диспансерные учреждения, а при их отсутствии – поликлиники, в сельской местности – врачебные участки. Основной задачей медицинских работников является контроль над правильностью проведения в очагах текущей дезинфекции. Общий контроль и методическое руководство осуществляют санитарно-эпидемиологические и дезинфекционные станции.
Также имеют значение мероприятия, направленные на профилактику заражения туберкулезом в условиях производства. Согласно законодательству, профилактической мерой является недопущение к некоторым работам больных туберкулезом. Это следующие профессии: работники детских учреждений (детские ясли, сады, дома ребенка, интернаты, школы, санатории, воспитательные учреждения для детей раннего и дошкольного возраста); работники аптек и фармацевтических заводов и фабрик, занятые расфасовкой и изготовлением лекарственных средств; работники водопроводных станций; работники предприятий по изготовлению детских игрушек; работники предприятий по культурно-бытовому обслуживанию населения. Вопрос об отстранении решается совместно эпидемиологом и фтизиатром.
Поскольку помимо больного туберкулезом человека источником заражения могут быть и больные туберкулезом сельскохозяйственные животные, необходим строгий ветеринарный надзор за этими животными, особенно за животными личных хозяйств.
Мероприятия по предотвращению заражения людей от больных туберкулезом животных:
●недопущение больных туберкулезом лиц к работе с животными, птицами;
●проведение планового обязательного медицинского обследования в зоонозных очагах туберкулезной инфекции;
●двойная пастеризация и контроль молока от коров с неблагоприятных (по заболеваемости туберкулезом) ферм;
●термическая обработка мяса и других продуктов из неблагоприятных хозяйств;
●забой больных туберкулезом животных;
●тщательный контроль состояния забойных площадок. Осуществляется ветеринарной и санитарно-эпидемиологической службами.
Первоочередные мероприятия, которые проводятся в очаге туберкулезной инфекции
●эпидемиологическое обследование очага,разработка плана профилактических мероприятий, динамическое наблюдение за очагом;
●госпитализация больного;
●проведение текущей или заключительной дезинфекции;
●изоляция детей от бактериовыделителей;
●вакцинация новорожденных или ревакцинация неинфицированных противотуберкулезной вакциной;
●регулярное обследование лиц, которые находятся в контакте и проведение им химиопрофилактики;
●улучшение жилых и бытовых условий;
●интенсивное лечение больного в стационаре со следующей контролируемой химиотерапией на амбулаторном этапе.
Специфическая профилактика туберкулеза
Специфическая профилактика направлена на повышение резистентности к возбудителю туберкулеза – в основном ориентирована на человека, подвергающегося агрессии МБТ. Устойчивость неинфицированного человека к туберкулезной инфекции можно повысить путем вакцинации и использованием противотуберкулезных препаратов – химиопрофилактикой.
Противотуберкулезная вакцинация и ревакцинация
Вакцинация и ревакцинация БЦЖ (БЦЖ-М) занимает ведущее место в комплексе профилактических противотуберкулезных мероприятий.
Вакцина БЦЖ остается признанным во всем мире основным вакцинным препаратом, широко используется для специфической профилактики туберкулеза. Она представляет собой ослабленные микобактерии туберкулеза, потерявшие свою вирулентность, но сохранившие антигенные свойства.
Вакцина БЦЖ была получена французскими учеными Кальметтом и Гереном в результате 13-летних пересевов вирулентной культуры микобактерий туберкулеза бычьего типа на картофельной среде с добавлением бычьей желчи. БЦЖ – живые МБТ лиофилизированные в 1,5 % растворе глутамината натрия. Вакцина для внутрикожного введения выпускается в виде сухого вещества (таблетки), в ампулах, содержащих 5мл в 1мг БЦЖ, что составляет соответственно 10 и 20доз по 0,05мг. Защитное действие вакцины связано с внедрением и размножением в организме живых бактерий, которые приводят к сложным иммунным изменениям в организме. Следовательно, поствакцинальный, противотуберкулезный иммунитет зависит в первую очередь от количества живых бактерий в прививочной дозе препарата и от их способностей к быстрому внедрению и размножению в лимфатических узлах и внутренних органах. Впрививочной дозе вакцины находится от 500000 до 1000000бактерий способных к росту, что обеспечивает должный иммунный ответ.
Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05мг в объеме 0,1мл. Первичную вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным детям на 3–7день жизни.
Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7-милет, имеющие отрицательные реакции на пробу Манту с 2ТЕ, не инфицированные МБТ. Инфицированные туберкулезными микобактериями дети ревакцинации не подлежат.
Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча, после предварительной обработки кожи 70 % спиртом. При правильной технике введения должна образоваться капсула беловатого цвета диаметром 7–9мм, исчезающая обычно через 15–20минут.
Введение препарата под кожу недопустимо, т. к. при этом могутразвиться осложнения!!!
Реакция на введение:
Через 4–6недель после вакцинации на месте внутрикожного введения вакциныразвивается специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5–10мм с небольшим узелком в центре. Вдальнейшем появляется пустула с небольшим серозным отделяемым, часто покрытая корочкой. Размер пустулы обычно не превышает 4–7мм, зона гиперемии вокруг нее – 1–2мм. Через несколько недель корочка отпадает, оставляя зону вдавления, которая держится несколько месяцев. Постепенно кожа бледнеет, и на месте пустулы остается рубчик (6–10мм). Местная прививочная реакция не требует какого – либо вмешательства. Цикл ееразвития равен приблизительно 2–3месяцам, но не более 6месяцев.
Противопоказания к вакцинации:
1.Недоношенность 2–4степени (при массе тела при рождении менее 2500г).
2.Острые заболевания (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных средне – тяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т.п.) до исчезновения клинических проявлений заболевания.
3.Иммунодефицитное состояние (первичное).
4.Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.
5.ВИЧ-инфекция у матери.
Детям, не привитым в период новорожденности, после исключения противопоказаний назначается вакцина БЦЖ – М (для щадящей и первичной иммунизации).
Вакциной БЦЖ – М прививают:
1.Вроддоме недоношенных новорожденных с массой тела 2000г и более, при восстановлении первоначальной массы тела, за день до выписки.
2.Вотделениях выхаживания недоношенных новорожденных лечебных стационаров (2-йэтап выхаживания) – детей с массой тела 2300г и более перед выпиской из стационара домой.
3.Вдетских поликлиниках – детей, не получивших противотуберкулезную прививку в роддоме по медицинским противопоказаниям и подлежащих вакцинации в связи со снятием противопоказаний.
4.На территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу вакцину БЦЖ-М применяют для вакцинации всех новорожденных.
Детей, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни, вакцинируют в течение первых двух месяцев в детской поликлинике или другом лечебно-профилактическом учреждении без предварительной туберкулинодиагностики.
Детям старше 2-месячного возраста перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2ТЕ. Вакцинируют детей с отрицательной реакцией на туберкулин. Техника постановки аналогична проведению вакцинации БЦЖ.
Противопоказания для вакцинации вакциной БЦЖ – М новорожденных:
1.Недоношенность – масса тела при рождении менее 2000г.
2.Острые заболевания, обострение хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных средней и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованнные кожные поражения ит.п.) до исчезновения клинических проявлений заболевания.
3.Иммунодефицитное состояние (первичное).
4.Генерализованная БЦЖ – инфекция у других детей в семье.
5.ВИЧ-инфекция у матери.
Химиопрофилактика туберкулеза
Под химиопрофилактикой понимают применение противотуберкулезных препаратов с целью предупреждения туберкулеза у лиц, подвергающихся наибольшей опасности заражения МБТ и заболевания туберкулезом.
С помощью специфических химиопрепаратов можно уменьшить популяцию МБТ, проникших в организм человека, и создать лучшие условия для полноценного взаимодействия клеток – участников иммунного ответа. Среди лиц, получавших химиопрофилактику, число заболевших туберкулезом в 5–7раз меньше, по сравнению с аналогичными группами лиц, не получавших ее.
Химиопрофилактика направлена на латентную микобактериальную инфекцию для уменьшения вероятностиразвития туберкулеза.
Первичная химиопрофилактика – проводится детям, подросткам и взрослым, не инфицированным МБТ. Сотрицательной реакцией на туберкулин (проба Манту 2ТЕ ППД-Л). Обычно первичную химиопрофилактику применяют как кратковременное неотложное мероприятие у лиц в очагах туберкулезной инфекции.
Вторичная химиопрофилактика – назначают инфицированным МБТ людям, положительно реагирующим на туберкулин (проба Манту 2ТЕ ППД-Л), у которых клинико-рентгенологические признаки туберкулеза отсутствуют, а также лицам с остаточными изменениями в органах после ранее перенесенного туберкулеза.
Химиопрофилактику туберкулеза проводят определенным группам населения:
●клинически здоровым детям, подросткам и лицам до 30лет, впервые инфицированными МБТ (вираж туберкулиновой реакции);
●детям, подросткам и взрослым, состоящим в бытовом контакте с больными активным туберкулезом (бактериовыделителями);
●детям и подросткам, имевшим контакт с бактериовыделителями в детских и подростковых учреждениях;
●детям и подросткам, имевшим контакт с больными активным туберкулезом без бактериовыделения;
●детям и подросткам, проживающим на территории туберкулезных учреждений;
●детям из семей животноводов, работающих на неблагополучных по заболеваемости туберкулезом фермах;
●детям из семей, содержащих в индивидуальном хозяйстве пораженный туберкулезом скот;
●впервые выявленным лицам с посттуберкулезными изменениями и лицам, ранее излеченным от туберкулеза;
●детям и подросткам с гиперергической реакцией на пробу Манту 2ТЕ ППД-Л;
●детям и подросткам с нарастанием чувствительности к туберкулину (проба Манту 2ТЕ ППД-Л):
●лицам ВИЧ-инфицированным;
●лицам, имеющим следы ранее перенесенного туберкулеза, при наличии неблагоприятных факторов (острые заболевания, травмы, операции, беременность и др.), способных вызвать обострение заболевания;
●лицам, ранее лечившимся от туберкулеза, с большими остаточными изменениями в легких, находящихся в опасном эпидемиологическом окружении;
●лицам со следами перенесенного туберкулеза при наличии у них заболеваний, которые сами или их лечениеразличными препаратами, в том числе кортикостероидными гормонами, могут вызвать обострение туберкулеза (диабет, коллагеноз, силикоз, саркоидоз, язвенная болезнь желудочно-кишечного тракта и др.)
В конкретных эпидемиологических условиях химиопрофилактика туберкулеза может быть назначена и другим группам населения.
Флюорографические обследования
Большую эффективность для профилактики туберкулеза имеют массовые флюорографические обследования взрослого населения. Флюорография в системе профилактики туберкулеза позволяет начать лечение на ранних этапах заболевания, что является важным условием его успешности.
Группы лиц, подлежащих обследованию на туберкулез органов дыхания
Выявление больных туберкулезом проводится с помощью скрининговых периодических обследований населения (рентгенологические обследования органов грудной клетки у взрослых, иммунодиагностика у детей) и при обращении за медицинской помощью с жалобами, подозрительными на туберкулез. Таким образом, диагностические мероприятия требуются следующим группам лиц:
1.Лицам, у которых при скрининговых рентгенологических обследованиях органов грудной клетки обнаруживаются патологические изменения (очаговые, инфильтративные тени, полостные образования, диссеминированные, диффузные изменения в легочной ткани, наличие жидкости в плевральной полости, увеличение внутригрудных лимфоузлов;
2.Детям, у которых при массовой иммунодиагностике выявлены одно или несколько следующих состояний: впервые выявленная положительная реакция на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л («вираж»), усиливающаяся чувствительность к туберкулину (на 6мм и более), выраженная и гиперергическая чувствительность к туберкулину (15мм и более), сомнительная или положительная реакция на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинатным в стандартномразведении (белок СЕР 10- Е5АТ6 0,2мкг);
3.Лицам, имеющим симптомы, свидетельствующие о возможном заболевании туберкулезом, в том числе: кашель, продолжающийся более 3недель, боли в грудной клетке, кровохарканье, общая интоксикация неясного генеза продолжительностью более 2недель с наличием лихорадки, потливости, потерей массы тела, быстрой утомляемости;
4.Лицам с хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания, у которых частые (более 2раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях) на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3недель;
5.Лицам, у которых при проведении диагностических мероприятий по поводу любого заболевания, выявляются признаки, свидетельствующие о возможности наличия туберкулеза;
6.Больным ВИЧ-инфекцией при наличии у них одного из следующих симптомов: кашля, лихорадки, потливости, снижения массы тела.
Иммунодиагностика туберкулеза органов дыхания
1.Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением антигенов микобактерий туберкулеза) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза. Иммунодиагностика подразделяется на массовую и индивидуальную.
Проведение массовой иммунодиагностики в условиях медицинских организаций общей лечебной сети обеспечивает скрининг детского населения на туберкулез.
Для проведения иммунодиагностики применяются:
–аллерген туберкулезный очищенный жидкий в стандартномразведении (очищенный туберкулин Линниковой – ППД-Л), биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (ТЕ);
–аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартномразведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2мкг.).
Организация иммунодиагностики:
–Пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л проводят одинраз в год всем детям с 12-месячного возраста до 7лет включительно (при отсутствии вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М) – с 6-месячного возраста 2раза в год).
–Пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартномразведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2мкг) проводят одинраз в год всем детям с 8 до 17лет включительно.
–Детям с 12-месячного возраста до 7лет включительно по показаниям (инфицирование МБТ) проводится проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартномразведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2мкг) наряду с пробой Манту с 2ТЕ ППД-Л. Допускается одновременная постановка пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартномразведении (белок СFР 10- ЕSАТ6 0,2мкг) наразных руках.
–Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартномразведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2мкг) не может быть использована для отбора лиц для вакцинации и ревакцинации БЦЖ (БЦЖ-М), однако ее результаты необходимо учитывать при принятии решения о проведении иммунизации против туберкулеза.
–Техника проведения пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартномразведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2мкг) идентична и проводится в соответствии с инструкцией по применению препарата.
–Внутрикожные иммунологические пробы проводит медицинская сестра, прошедшая инструктаж в противотуберкулезном учреждении и имеющая справку-допуск для постановки внутрикожных проб.
–Проведение проб с туберкулином и аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартномразведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2мкг) необходимо планировать до проведения профилактических прививок, предусмотренных Национальным календарем профилактических прививок. При проведении профилактических прививок до постановки иммунодиагностических проб, последние проводят не ранее, чем через месяц после вакцинации.
1.Учет и интерпретация проб с туберкулином и аллергеном туберкулезным рекомбинантным.
Результаты пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартномразведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2мкг) учитывают через 72часа.
Результаты проб фиксируют в учетной форме №063/у, в медицинской карте ребенка (форма №026/у), в историиразвития ребенка (форма №112/у) и прививочном сертификате. При этом отмечают: предприятие-изготовитель препарата, номер серии, срок годности; дату проведения пробы; результат пробы – инфильтрат (папула) или гиперемии (при отсутствии инфильтрата) в мм.
1.1.Реакция на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л может быть:
–отрицательной – при наличии только уколочной реакции (0–1мм);
–сомнительной – при наличии инфильтрата (папулы) 2–4мм или гиперемии любогоразмера без инфильтрата;
–положительной – при наличии инфильтрата (папулы) 5мм и более.
1.2.Реакция на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартномразведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2мкг) может быть:
–отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии укол очной реакции до 2мм или «синяка» до 1–3мм в диаметре;
–сомнительной – при наличии гиперемии без инфильтрата;
–положительной – при наличии инфильтрата (папулы) любогоразмера.
2.Обследование детей и подростков в группах риска по заболеванию туберкулезом
Дети и подростки из групп высокого риска по заболеванию туберкулезом, не подлежащие диспансерному учету у фтизиатра:
–больные сахарным диабетом, язвенной болезнью;
–схроническими неспецифическими заболеваниями бронхолегочной системы и почек;
–больные ВИЧ-инфекцией;
–длительно получающие иммуносупрессивную терапию (цитостатики, стероидные гормоны, активные иммунобиологические пре-параты и др.).
Дети из вышеперечисленных групп риска нуждаются в проведении иммунодиагностики 2раза в год в условиях медицинских организаций.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Укажите один верный вариант ответа
1.Факторы, способствующие распространению туберкулеза всё кроме:
а)возросшая миграция населения
б)увеличение количества ВИЧ-инфицированных с крайне высокой восприимчивостью к туберкулезной инфекции
в)недостаточный уровень санитарной культуры населения
г)уклонение социально дезадаптированных больных от обследования и лечения
д)соблюдение принцивов ЗОЖ
2.Перечислите контингенты социального риска, угрожаемые по заболеванию туберкулезом:
а)лица БОМЖ
б)злоупотребляющие алкоголем и наркотиками
г)прибывшие из пенитенциарных учреждений
д)все перечисленное верно
3.Специфическая профилактика туберкулезной инфекции в РФ – это:
а)вакцинация и ревакцинация БЦЖ
б)противоэпидемические и лечебные мероприятия в очаге туберкулезной инфекции
в)государственная программа по улучшению благосостояния граждан РФ
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА
БольнойМ., 30лет, строитель. Обратился к терапевту с жалобами на кашель с мокротой, повышение температуры, потливость, плохой аппетит. постоянно находится в контакте с больным туберкулезом отцом. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Всемье 2детей. Втечении 2-хлет состоит на учёте с язвенной болезнью желудка. Курит до 15сигарет в день. Вличном хозяйстве имеется крупный рогатый скот.
Объективно: пониженного питания, лицо бледное. При аускультацииразнокалиберные влажные хрипы в правом легком в межлопаточной области. Пульс 80уд./мин. АД 100/65ммрт.ст. Провели клинический минимум обследования по туберкулезу: при микроскопии мокроты единичные МБТ в поле зрения. Рентгенологически выраженная инфильтрация с распадом в S1, S2 верхней доли и вS6 нижней доли правого легкого. Сдиагнозом инфильтративный туберкулез правого легкого направлен в противотуберкулезный диспансер.
ЗАДАНИЕ
1.Выделите факторы рискаразвития туберкулёза у пациента?
2.Возможные пути заражения больного?
3.Ваши рекомендации по профилактике туберкулеза у контактных лиц.