Научная электронная библиотека
Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания
ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ, МОЛЕКУЛЯРНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ГЕНЕТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Юров И. Ю., Ворсанова С. Г., Воинова В. Ю., Чурносов М. И., Юров Ю. Б.,
4.2. Принципы клинической диагностики наследственных болезней
Диагностика наследственных заболеваний чрезвычайно сложна из-за их многочисленности (несколько тысяч нозологических форм) и низкой частоты (частота многих заболеваний составляет 1:200000 и более).
Термин синдром обычно применяют для обозначения совокупности воспроизводимых симптомов, имеющих общую этиологию. Однако в клинической генетике его используют для обозначения отдельных нозологических форм. Это связано с тем, что исторически многие из них были описаны как симптомокомплексы без понимания этиологии. Несмотря на то, что в дальнейшем стали известны генетические причины этих заболеваний, за ними традиционно сохранилось название «синдром». Таким образом, для наследственной патологии понятия «болезнь» и «синдром» равнозначны. Для обозначения некоторых нозологических форм употребляются оба термина (например, болезнь Дауна и синдром Дауна, болезнь Марфана и синдром Марфана).
Среди симптомов наследственных болезней редко встречаются патогномоничные. Чаще всего один и тот же признак встречается при различных заболеваниях. Так, катаракта и помутнение хрусталика наблюдаются при более чем 30 наследственных заболеваниях, а умственная отсталость при сотнях нозологических форм. Поэтому, в клинической генетике значим синдромальный подход к диагностике, согласно которому только сочетание симптомов является специфичным для конкретного заболевания.
На основе данных об особенностях клинических проявлений наследственной патологии строится схема обследования больного. Важным методом с точки зрения генетики является антропометрия. Необходимо оценивать следующие антропометрические показатели: длину и массу тела больного, тип телосложения, соотношение длины конечностей и туловища, а также отдельных частей конечностей (например, плеча и предплечья), окружности груди и головы, соотношение продольного и поперечного размера черепа, длину стопы и кисти. Эти данные оцениваются по специально разработанным центильным таблицам, основные из которых представлены в Приложении. При многих наследственных заболеваниях антропометрические показатели выходят за пределы допустимых вариаций вследствие нарушения роста скелета, диспропорциональности развития его отдельных частей. Например, высокий рост, длинные верхние и нижние конечности, пальцы могут быть признаками синдрома Марфана. Уменьшение окружности головы и размеров стоп помогают в диагностике синдрома Ретта.
Очень важно выявить у больного врождённые аномалии развития, которые могут быть либо проявлением наследственной патологии, либо следствием тератогенного воздействия средовых факторов. Следует остановиться на различиях между следующими употребляемыми в литературе терминами: врождённые пороки развития, врождённые аномалии, микроаномалии развития.
Врождённый порок развития – это морфологический дефект органа или его части, или большой области тела, ведущий к нарушению функции органа (органов) либо социальной адаптации индивидуума. Врождённая аномалия (или дефект) – более общее понятие, это любая функциональная или структурная аномалия, вызванная либо генетическим заболеванием, либо средовым событием, предшествующим рождению. Врождённые пороки развития подробно рассмотрены ниже (см раздел «Врождённые аномалии и синдромы», глава 6).
Микроаномалии развития (МАР) – необычные морфологические черты, которые, в отличие от пороков развития, не сопровождаются нарушениями функции органа или системы.
Как было сказано выше, при обследовании больных необходимо обращать внимание на МАР. Последние встречаются также и у здоровых людей, но наличие нескольких МАР указывает на высокую вероятность наследственной патологии. В таблицах 3 и 4 представлен перечень наиболее значимых микроаномалий и способы определения некоторых из них.
Таблица 3
Микроаномалии развития
|
МАР органов или части тела |
Клинические признаки |
|
1 |
2 |
|
I. Лицевая область и остальная часть черепа |
Лицо: плоское, круглое, треугольное, вытянутое, грубые черты, плоский профиль. Брови: сросшиеся (синофриз), кустистые. Нос: короткий, клювовидный, загнутый, седловидная переносица, широкая плоская переносица, плоские крылья носа, открытые вперёд ноздри. Фильтр: длинный, короткий, плоский, глубокий. Волосы: торчащие, два завитка (две макушки). Голова: брахицефалия, долихоцефалия, тригоноцефалия, акроцефалия, выступающий или скошенный лоб, выступающий затылок, затылочная шпора (выступающая затылочная кость), плоский затылок. |
|
II. Область глазных щелей и вокруг них |
Экзофтальм, косоглазие. Веки: эпикант, телекант, птоз (малый), колобома век. Глазные щели: узкие, короткие. Разрез глазных щелей: монголоидный, антимонголоидный. Расстояние между глазами: гипотелоризм, гипертелоризм. Склеры: голубые, телеангиэктазии на склерах. Радужная оболочка глаза: колобома, гетерохромия. Ресницы: неправильный рост (например, двойной ряд ресниц). |
|
1 |
2 |
|
III. Область ротовой полости и вокруг нее |
Челюсти: прогения (выступающая нижняя челюсть), ретрогения (смещенная назад нижняя челюсть), прогнатия (выступающая верхняя челюсть), макрогения (большая нижняя челюсть) и микрогения (маленькая нижняя челюсть), микрогнатия (маленькая верхняя челюсть) и макрогнатия (большая верхняя челюсть). Подбородок: скошенный, выступающий. Язык: исчерченность, макроглоссия и микроглоссия (увеличение и уменьшение языка), короткая уздечка. Губы: тонкие, толстые, с бороздами, с множественными уздечками. Рот: макростомия (большой рот) и микростомия (маленький рот). Нёбо: плоское, высокое, арковидное, готическое, раздвоение язычка. Зубы: неправильное расположение, неправильная форма, врождённый избыток или врождённое отсутствие одного или нескольких зубов, гипоплазия эмали, диастема верхняя и нижняя (увеличенние промежутка между первыми резцами), тремы (широкие промежутки между зубами). |
|
IV. Ушные раковины |
Асимметрия размера, большие, маленькие оттопыренные, косо направленные, низко расположенные, приросшая мочка, маленькая или отсутствующая мочка, уплощенные ушные раковины, неполное развитие завитка со сглаженным упрощенным рисунком, отсутствие козелка, околоушные придатки, преаурикулярная фистула. |
|
V. Верхние конечности |
Длина пальцев: брахидактилия (короткие пальцы), укорочение отдельных пальцев, арахнодактилия (длинные «паучьи» пальцы). Количество пальцев: полидактилия (дополнительные пальцы), олигодактилия (уменьшение количества пальцев). |
|
1 |
2 |
|
Форма пальцев: утолщение ногтевых фаланг, конусовидная форма. Подвижность пальцев: камптодактилия (тугоподвижность межфаланговых суставов), сверхгибкость (гиперэкстензия). Мизинец: короткий, серповидный (клинодактилия), дополнительные складки, отсутствие сгибательной складки либо одна складка. Большой палец: широкий, трёхфаланговый, его гипоплазия. Ногти: удвоение ногтя большого пальца, гипоплазия ногтей. Синдактилия (сросшиеся пальцы). Поперечная ладонная борозда (четырехпальцевая борозда). |
|
|
VI. Нижние конечности |
Форма и длина: укороченные, удлинённые, вальгусная деформация (Х-образные) или варусная деформация (О-образные). Форма стопы: полая, стопа-качалка. Пальцы стоп: синдактилия, асимметрия длины пальцев, 3-й палец длиннее 2-го, глубокая борозда между 1-м и 2-м пальцами, сандалевидная щель, широкий большой палец, полидактилия, брахидактилия. Глубокая складка на стопе. |
|
VII. Область шеи и туловища |
Шея: короткая, длинная, кривошея, крыловидные складки, низкая линия роста волос на шее. Грудная клетка: воронкообразная, килевидная, щитовидная. Соски: гипертелоризм, резкая гипоплазия, расположение на разном уровне, полителия (добавочные соски). Пилонидальная ямка (втяжение кожи в виде ямки, часто локализуется в области крестца). |
|
1 |
2 |
|
VIII. Половые органы |
Шалевидная мошонка, увеличенный клитор. |
|
IX. Кожа, ее придатки и подкожная клетчатка |
Пятна на коже: гемангиомы, телеангиэктазии, крупные невусы (пигментированные выступающие участки кожи диаметром более 1 см), волосатый невус, пигментация, депигментация. Повышенная растяжимость кожи, «лишняя» кожа. Волосы: сухие, редкие, шерстистые, седая прядь надо лбом, «мыс вдовы», низкий рост волос на лбу, гипертрихоз (избыточный рост волос), гирсутизм (повышенное оволосение у девочек по мужскому типу), алопеция (облысение тотальное, гнёздное). Ногти: короткие, широкие, вогнутые, гипоплазия, дистрофия ногтей, ногти в виде «часовых стекол». Необычные ямки на лице и туловище, липомы, фибромы. |
МАР, часто исчезающие в течение первых 2 лет жизни следующие: плоская капиллярная гемангиома на лице и шее, неполное развитие завитка уха, гипоплазия ногтя большого пальца ноги, широкая переносица, эпикант.
Таблица 4
Способы определения некоторых микроаномалий
|
МАР |
Способ определения |
|
1 |
2 |
|
Плоский затылок |
Определяется у больного в положении лежа на спине – затылок, шея и спина располагаются на одном горизонтальном уровне. |
|
1 |
2 |
|
Гипер- и гипотелоризм глазных щелей |
Определяется с помощью орбитального индекса (Ио): отношение расстояния между внутренними углами глазных щелей к окружности головы на уровне глаз. Ио = а/b×100 %, где а – расстояние между внутренними углами глазных щелей; b – окружность головы на уровне глаз. Ио ≥ 7,5 % – гипертелоризм, Ио ≤ 5,2 % – гипотелоризм. |
|
Телекант |
Смещение внутренних углов глазных щелей латерально при нормально расположенных глазницах. |
|
Косое расположение ушных раковин |
Угол, образованный линиями, проходящими вдоль ушной раковины и вертикалью, проходящей через мочку, > 20°. |
|
Асимметрия ушных раковин |
Различия в размерах правого и левого уха ≥ 15 %. |
|
Низкое расположение ушных раковин |
Определяется при сопоставлении верхней точки прикрепления ушной раковины с уровнем латерального угла глаза. |
|
Короткий мизинец |
Верхний его край совпадает или ниже уровня середины 2-й фаланги 4-го пальца. |
|
Сандалевидная щель |
Расстояние между 1-м и 2-м пальцами нижних конечностей ≥ ширины 2-го пальца. |
|
Синдактилия |
Сращение пальцев > 1/3 длины одного пальца. |
|
Гипертелоризм сосков |
Вычисляется на основании соскового индекса (Си) – отношения расстояния между центрами сосков и окружностью груди на уровне сосков (в %). Cи = а/b×100 %, где а – расстояние между центрами сосков, b – окружность груди на уровне сосков. Гипертелоризм – при Си ≥ 28 %. |