Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ В АКАДЕМИЧЕСКОЙ И ЭЛЕКТРОННОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Ганцева Х. Х., Поздеева Э. Д., Ишмухаметова А. Н., Тюрин А. В., Явгильдина А. М., Хусаинова Л. Н.,

3.2. Электронная история болезни (основные положения)

Определение

Таким образом, любая запись, сделанная медицинским работником в отношении конкретного пациента в электронной истории болезни, считается электронной персональной медицинской записью (ЭПМЗ).

Если система охватывает все категории медицинских записей медучреждения (или их подавляющую часть), то она называется системой ведения электронной истории болезни (ЭИБ).

Электронная медицинская карта (ЭМК) – основной документ, заменяющий карту стационарного больного.

Электронные истории болезни и ЭПМЗ формируют электронный медицинский архив, под которым подразумевают Электронное хранилище данных, содержащее ЭПМЗ и другие наборы данных и программ (классификаторы и справочники, списки пациентов и сотрудников, средства навигации, поиска, визуализации, интерпретации, проверки целостности и распечатки ЭПМЗ и др.).

Требования по ведению электронной истории болезни распространяются на любые ЭПМЗ, вне зависимости от медицинского учреждения, их сформировавшего (стационарного, амбулаторного, консультативного и др.).

Поэтому термин «электронная история болезни» используют как наиболее общепринятый для обозначения любых электронных информационных систем, оперирующих персональной медицинской информацией. Система ведения ЭПМЗ охватывает отдельные категории медицинских записей (лабораторных, рентгеновских, записей лечащего врача и др.). Требования, предъявляемые к системам ЭПМЗ и ЭИБ, одинаковы.

Любая электронная персональная медицинская запись должна удовлетворять следующим условиям:

– неизменность и достоверность на протяжении всего периода хранения;

– регламентация прав доступа и конфиденциальность;

– персонифицируемость (возможности определить автора и происхождение записи в любой момент времени – аналог подписи на традиционном документе).

В России одним из первых функционирует стандарт «Электронная история болезни. Общие положения» ГОСТ Р 52636-2006, представленный Гематологическим научным центром Российской академии медицинских наук (ГНЦ РАМН), утвержденный и введенный в действие Приказом федерального агентства по техническому регулированию и метрологии РФ от 27 декабря 2006 г. № 407-ст. На основании стандарта проработана в настоящее время нормативная база, обеспечивающая правовой статус электронной истории болезни и эффективное использование в медицине и здравоохранении.

В стандарте изложены требования, регламентирующие:

1) структуру ЭПМЗ и медицинских электронных архивов;

2) обеспечение сохранности, неизменности и достоверности ЭПМЗ;

3) организацию прав доступа к ЭПМЗ и медицинских электронных архивов;

4) персонифицируемость ЭПМЗ;

5) пользовательские интерфейсы ЭПМЗ;

6) электронную цифровую подпись для ЭПМЗ;

7) передачу ЭПМЗ по электронным каналам связи и электронные копии ЭПМЗ;

8) создание бумажных копий ЭПМЗ;

9) идентификация ЭПМЗ и медицинских электронных архивов.