Научная электронная библиотека

Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА КАК ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ СОЦИОЛОГИИ МЕДИЦИНЫ

Айвазян Ш. Г. , Доника А. Д., Элланский Ю. Г.,

Глава 1. Исследование профессиональной роли врача терапевтического профиля в проблемном поле социологии медицины

Модернизация нормативной базы в области здравоохранения обусловила введение новых понятий в сферу оказания медицинской помощи. Федеральным Законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (№ 323 ФЗ от 2011 г.) опредены виды медицинской помощи и формы ее оказания. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 г. № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» прописан как круг лиц, оказывающих определенный вид медицинской помощи, так и условия ее оказания. Таким образом, профессиональная деятельность участкового врача-терапевта представляет собой в юридическом контексте осуществление такой формы медицинской помощи, как первичная медико-санитарная помощь, в виде первичной врачебной медико-санитарной помощи, которая оказывается участковыми врачами-терапевтами амбулаторно.

Следуя нормам указанных правовых актов, в своей работе мы сфокусировались на профессиональной роли участкового врача-терапевта, т.к. в настоящее время превалирует территориально-участковый принцип организации первичной врачебной медико-санитарной помощи, и, поскольку институт семейного врача находится в стадии формирования, а центры здоровья и аналогичные лечебные учреждения еще не получили полного распространения по всей территории страны. Предметом особого интереса в нашей работе явились социально-психологические параметры реализации профессиональной роли участкового врача-терапевта, как наиболее активного социального актора в схеме взаимодействия с пациентом, с которым в определенном смысле пациент и ассоциирует образ врача.

Классические представления о профессиональной роли врача введены структурно-функциональной концепцией профессионализма Толкотта Парсонса (1902-1979), который рассматривал отношения в системе врач-пациент «как разновидности социального взаимодействия»[1]. Основываясь на теориях З. Фрейда, М. Вебера, Э. Дюркгейма, Хендерсона и используя личный опыт наблюдения за взаимоотношениями врача (точнее психоаналитика) и пациента в Медицинском центре Тафтса, Т.Парсонс на модели медицинской профессии раскрыл социальные механизмы профессионализма в целом, изложенные в основных статьях «Профессия и социальная структура», «Профессии» (статья для «Международной энциклопедии социальных наук»), «Американский университет», «Случай современной медицинской практики» (в книге «Социальная система») и др.

Т. Парсонс считал, что существование профессионализма и профессионального знания имеет эффект создания неравенства не только в пределах профессиональной группы, а также между профессионалами и пациентами. Профессионализм опирается на иерархию компетенций. По Т. Парсонсу медицинские профессии, основанные на формальной подготовке, допускают иерархические отношения между врачом (профессиональным экспертом) и пациентом (клиентом). Парсоновское понятие роли больного воплощает такой принцип иерархичности. В своих работах Т.Парсонс пришел к выводу о роли «врача как компетентного агента социального контроля и пациента как реципиента важных услуг такого рода»[2].

Т. Парсонс считал профессию врача идеальным типом профессий, поскольку в его представлении профессионалы – пример нерыночной социальной группы, единственной мотивацией для которых является оказание услуг пациентам или служение безлично оцениваемым продвижениям науки.

Идеи о социальных функциях медицины нашли свое отражение в работах французского постмодерниста Мишеля Фуко (1926-1984) – «История безумия в классическую эпоху» (1961) и «Рождение клиники: Археология врачебного взгляда» (1963). Появление нового клинического мышления М.Фуко связывает с изменением социального взаимодействия в паре врач-больной: «Врач и больной втягиваются а бесконечно увеличивающуюся близость и связываются: врач взглядом, который насторожен и всегда направлен к постижению большего, больной – совокупностью незаменимых и немых качеств, которые его выдают, иначе говоря, демонстрируют и варьируют точные упорядоченные формы болезни»[3].

Таким образом, исследуя институт медицины в контексте его создания и освоения социальных функций, М.Фуко эксплицирует отличительные черты современной медицинской профессии – характер взаимоотношения врача и больного, корпоративные принципы медицинской практики, специфичность профессиональной компетентности, социальные функции медицины в обществе, особенности получения медицинского образования.

В своей работе Доника А.Д., провела анализ социологической концепции медицинской профессии на примере классических работ Т. Парсонса и М.Фуко, что позволило ей сделать следующие выводы:

• медицинские профессии организованы в социальном институте, выполняющем функции социального контроля;

• социальная значимость медицинской профессии обуславливает высокие требования к социально-психологической составляющей компетенции профессионала;

• медицинское образование тесно связано с медицинской практикой, определяя необходимость его непрерывности и определенные требования креативности и мобильности к профессионалу;

• одной из значимых характеристик медицинской профессии является ее корпоративность, обуславливающая особенности профессиональной этики и культуры;

• социальный характер медицинской профессии определяет особенности профессионального ролевого репертуара[4].

Вопросы профессии, карьеры, трудовых отношений являлись основной темой исследований представителя эмпирической социологии (Чикагской социологической традиции) Эверетта Хьюза (1897-1983). Термин «социальная роль»(role) раскрывается Э.Хьюзом как роль, «играемая индивидами во взаимодействии, образующем некоторого рода социальную целостность». На Э.Хьюз определял социальную роль как «социально-психологическое описание разделения труда»[5].

Э.Хьюз отмечал престижность врачебной профессии, объясняя ее в традициях англо-американской социологии труда: « Если врач обладает высоким престижем – а он обладал им в разные исторические эпохи, хотя быть может, никогда еще в столь высокой степени, как сегодня, – то он обладает им не столько sui generis, сколько благодаря месту в особом паттерне медицинского разделения труда»[6].

В своей статье «Социальная роль и разделение труда (1971) Э.Хьюз, раскрывая сущность профессий рассматриваемого типа, останавливается на неоднозначной оценке профессионального статуса с позиций социального престижа: «что видится как почетное, респектабельное, чистое и дающее престиж в противоположность менее почетному или респектабельному, низкому или даже грязному»[7].

Отдельно останавливаясь на специфике врачебного труда Э.Хьюз, используя исторический подход, замечает, что «там, где кончается работа любого врача, начинается работа могильщика; в некоторых культурах и в некоторые эпохи они делали монополию на некоторые функции и некоторые оккультные искусства. Кроме того, врачу всегда приходилось пребывать в некоторой связи (пусть даже состоявшейся, опять-таки, в конкуренции или нарочитом избегании) с подпольным акушером, с разного рода «целителями», занимавшимися неясными и «социальными» болезнями, а также с рядом мелких занятий, тоже промышлявших лечением телесных и душевных недугов: с повивальной бабкой, которую в некоторых местах и в некоторые времена подозревали в том, что она склонна делать свою работу несколько преждевременно, с кровопускателем, который иногда был одновременно скромным цирюльником, с костоправом, который в средневековой Италии был также и кузнецом, с массажистом и банщиком, которого часто подозревают в получении от своей работы очень уж большого удовольствия»[8].

Особый интерес представляют рассуждения Э.Хьюза о распределении социальных ролей и возможных тенденциях расширения ролевого репертуара в медицинских профессиях: «Медицина – система, …где строго определенные роли и ранги являются правилом… Некоторые роли в разделении труда более чувствительны к изменениям техники, чем другие. Представляется вероятным, к примеру, что некоторые аспекты базовых взаимоотношений медсестры, врача и пациента не будут сильно меняться вследствие перетекания технических задач от одного к другому….»[9].

Поливариативность понимания социальной роли врача в разных культурах и обществах определяет различные модели врачевания. Для описания различных типов взаимоотношения между медицинскими работниками и пациентами американский философ Роберт Витч выделил четыре базовые модели: инженерную (техницистскую), пасторскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную (договорную).

В рамках техницистской модели задача врача интерпретируется как исправление «поломки» организма больного, обусловленной действием внешних или внутренних факторов. В ряде случаев вместо категории «поломки» используется понятие «отклонение физиологического механизма от положения равновесия».

Эта модель строится на представлении о медицинской деятельности как о сфере прикладного применения объективного научного знания о природных механизмах жизнедеятельности человеческого организма. Объективное знание определяет выбор метода лечения, которое осуществляется как техническая процедура. Благо пациента также уясняется через совокупность объективных признаков: биохимических показателей, значений артериального давления, данных рентгенографии и т.п.

Поскольку пациент не обладает необходимыми медицинскими знаниями о собственном состоянии, то учет его мнения при выборе лечебного мероприятия не только бесполезен, но и может быть вреден из-за привнесения субъективных оценок. Личное мнение пациента о собственном благе (здоровье) с точки зрения знающего медика-профессионала считается не заслуживающим внимания.

Слабой стороной рассматриваемой модели Р.Вич считает опасность стремления врача «избежать суждений морального и иного ценностного характера», поскольку «научная традиция заключается в том, что ученый должен быть беспристрастным». Такая позиция превращает врача «в техника, в водопроводчика, который соединяет трубы и промывает засорившиеся системы, не мучаясь никакими вопросами»[10].

Современный моральный стандарт медицинской деятельности предписывает не допускать деперсонализации отношения врача к пациенту, требует уважения его как личности.

Однако, в целом ряде распространенных в современной медицине конкретных ситуаций пациент объективно не может фигурировать в полной мере в качестве личности. Высокая степень разделения труда в современной клинике, оснащенной высокотехнологичным оборудованием, приводит к тому, что непосредственно личный контакт с пациентом осуществляют, как правило, лечащий врач и медицинская сестра. Значительное число специалистов занято выполнением сугубо специальных процедур, практически исключающих элементы личного общения с пациентом. Деперсонализация отношения к пациенту является в данном случае не результатом аморального отношения, но следствием технологизации современной медицинской практики.

Патерналистская модель отношений между врачом и пациентом напоминает отеческое отношение родителя к ребенку или священника к прихожанину. Авторитетный социолог медицины Роберт Н.Вильсон характеризует эту модель взаимоотношения врача и пациента как сакральную. «Кабинет врача или больничная палата имеет некую ауру святости: …пациент вынужден смотреть на своего врача как на человека, отстраненного от всего прозаического и мирского»[11]. Р.Вич считает, что при этой модели сама болезнь «носит моральный характер», и развивается «Синдром как», основным «диагностическим признаком» которого служит фраза: «говоря как…». В качестве примера он приводит консультацию женщины, принимавшую во время беременности талидомид (препарат, применение которого беременными в 50-х гг. привело к порокам конечностей у новорожденных), «которой врач говорит: «Шансы не в пользу рождения нормального ребенка, и, говорю вам как врач, – в данной ситуации риск не оправдан. Следует спросить, что позволяет человеку с медицинским образованием произносить эти слова как врача, а не как друга, как нравственного человека или как священника? Проблематично уже расширение действия специальных знаний – их перенос из технической области в область моральных рекомендаций»[12].

Таким образом, в этой модели заметен существенный прогресс в моральном содержании взаимоотношений. Это уже не безличная манипуляция с предметом, характерная для техницистской модели. Патерналистское отношение наполнено субъективным содержанием и строится как определенного рода межличностное общение. Оно мотивировано стремлением помочь страдающему человеку и избежать нанесения ему вреда. Его моральными характеристиками можно полагать любовь к ближнему, благотворительность, милосердие и справедливость.

Правда, личности находятся при этом в неравном положении. Врач играет роль «отца», обладающего определенными медицинскими знаниями и умеющего их применить. Пациент играет роль несведущего ребенка, добродетель которого заключается в дисциплинированном выполнении предписаний и назначений «старшего».

Патерналистская модель господствовала в медицине на протяжении многих столетий. Она явно выражена и в Клятве Гиппократа, и в Обещании врача России. Патернализм в общении с пациентами остается нормой и для значительного числа современных медиков, многие пациенты воспринимают патерналистское отношение к себе как наиболее приемлемое. Тем не менее, патернализм ущемляет права пациента как автономной личности, самостоятельно и свободно принимающей важные решения, контролирующей свое состояние. В этой связи Р. Вич считает, что «мнение никакой частной группы не может служить авторитетом при решении вопроса о том, что приносит пользу, а что наносит вред (когда противятся назначению процедур, необходимых для достижения заранее определенных полезных или вредных результатов. Допустить обратное означает ошибочно расширить сферу действия специальных знаний»[13].

Вероятно, патернализм является естественной и самой адекватной формой отношения врачей к больным детям и другим пациентам с ограниченной дееспособностью. То обстоятельство, что в момент принятия ответственного решения интересы ребенка или психически больного могут быть защищены за счет участия их законных представителей (например, родителей), нисколько не умаляет уместности и моральной оправданности патерналистского отношения к ним в контексте рутинных отношений врачевания. А.Я. Иванюшкин считает, что патерналистское начало сыграло чрезвычайно важную роль в психиатрии, поскольку именно с утверждением патерналистских взаимоотношений врача и психически больного связано самоопределение психиатрии, как самостоятельной медицинской дисциплины, а также формирование отношения общества к «помешанным» как к больным людям[14].

Большие возможности для реализации ценностей автономной личности создает коллегиальная модель отношений между медицинским работником и пациентом. Больной в рамках этой модели предстает как равноправный в своем взаимодействии с врачом. Для того чтобы играть свою роль, пациент должен получить от врача достаточно информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания, возможных осложнениях и т.д. Будучи в некоторой степени уравнен в отношении информированности с медиками, пациент становится в состоянии принимать участие в выработке конкретных решений, касающихся своего лечения, по сути дела действуя как коллега лечащего врача. В данном случае он реализует неотъемлемое право личности на свободу выбора. Однако гармония интересов редко достижима. Врач и пациент могут придерживаться различных ценностных ориентаций, они могут относиться к различным социальным классам и этническим группам. Совпадение интересов очень часто является не правилом, а исключением из правил реального общественного устройства. Например, в условиях коммерческой медицины у врача существует объективная заинтересованность в минимизации собственных расходов и максимизации доходов, тогда как интерес пациента, напротив, состоит в том, чтобы получить максимум доступной помощи при минимизации собственных затрат на ее получение. Сам Р.Вич считает, «что этические, классовые, экономические и ценностные различия между людьми превращают принцип общих интересов… в пустую мечту», критикуя «утопическую посылку коллегиальности»[15]. На наш взгляд, существует достаточно представительная область, в которой отношения между врачом и пациентом действительно могут носить коллегиальный характер, например, в случаях длительно текущих хронических заболеваний.

Модель контрактного типа Р.Вич эксплицирует как наиболее адекватную реальным условиям. При этом автор акцентирует не столько юридическое содержание понятия «контракт» (договор), сколько более общее, «символическое» – «следует трактовать скорее символически, как традиционный религиозный или брачный обет»[16]. Именно эта модель в наибольшей степени защищает моральные ценности автономной личности. В рамках контрактной модели индивидуумы взаимодействуют между собой таким образом, что каждая из сторон несет определенные обязательства и достигает некоторых выгод. Основные моральные принципы свободы, сохранения достоинства, правдивости, верности принятым обязательствам и справедливости важны для реализации контрактных отношений. Контрактная форма отношений позволяет избежать тех пагубных для свободы пациента недостатков, которые присущи инженерной и патерналистской моделям. Одновременно она не уповает на иллюзию возможности соучастия пациента в качестве «коллеги» врача. Пациент добровольно устанавливает отношения с врачом на тех условиях, которые считает для себя выгодными и возможными. При этом он может делегировать определенные «властные» полномочия врачу с тем, чтобы тот мог адекватно выполнить свои профессиональные обязательства.

Контрактная модель реалистичнее коллегиальной. Она учитывает невозможность равенства врача и пациента. Эта зависимость, однако, устанавливается на вполне определенных условиях. Если условия не соблюдаются, то пациент вправе считать для себя договор недействительным, лишить врача тех полномочий, которые последний получил в силу договора, и потребовать компенсации.

В России традиционно отношение между врачом и пациентом носили патерналистский характер – это обусловлено особенностями нашей истории[17]. Россия стоит на такой ступени общественного развития, когда модернизационные реформы проводит правительство, сознание людей меняется медленно. В сознании Российского общества живёт уверенность, что бесплатная врачебная помощь – это обязанность государства. Современная ситуация в России демонстрирует также большую загруженность пациентов личными и социальными проблемами, потребность в утешении и чисто человеческой помощи они адресуют врачу.

Безусловно, формы социальной регуляции, несмотря на содержащийся в них инвариант, который именно и позволяет представителям разных систем здравоохранения в мире понимать друг друга, имеют ярко выраженные национальные особенности. Иногда без знания национальной специфики просто невозможно объяснить, почему в той или иной стране не действуют принятые мировым сообществом протоколы, несмотря на то, что все с ними согласны. Историческая и этническая обусловленность социального заказа в здравоохранении не может игнорироваться и в условиях глобализации, поскольку индивидуальный компонент объекта медицинской заботы – человека – в большей степени оказывается связан с этногенетическими и историко-культурными факторами страны и, более того, конкретного региона, чем с общецивилизационными тенденциями. Без уникального генофонда, без уникальной экологической ниши нет и не может быть нации. Следовательно, сохранение ее человеческого потенциала необходимо связано с сохранением этих компонентов и оформляющих их культурно-исторических способов выживания. К сожалению, в этом аспекте особенности этногенеза России практически не рассматриваются в медицине[18].

Одной из особенностей традиции русского социального устройства было длительное существование общины, возникшей на основе совместного землепользования и коллективной трудовой взаимопомощи. Община регулировала различные формы общественного поведения, несла фискальную ответственность. Именно традиции общины обусловили впоследствии рождение, становление и расцвет земской медицины – этого уникального явления мировой медицинской культуры.

Земская медицина представляет собой оригинальное, самобытное явление, огромный шаг вперед в рационализации охраны здоровья населения. «Западная Европа выработала медицинскую помощь в болезнях преимущественно в виде личного дела больного и служащего ему врача, на правах ремесла или торговли. Русская земская медицина явилась чисто общественным делом», – писал профессор М. Я. Капустин. Далее он продолжает: «Как высший, так и узкий интерес земского врача заключается в сокращении числа больных и продолжительности болезней. Задачи лечащей медицины и гигиены здесь идут рука об руку в неразрывной связи»[19].

Современные направления изучения феномена профессионализации характеризуются междисциплинарным характером и определяют научное поле исследования в области психологии, педагогики, акмеологии, теоретической и прикладной социологии. В рамках современной социологии различные аспекты профессионализации исследуются посредством применения атрибутивного, феноменологического и антропологического подходов[20], [21]. Для первого из них характерна оценка черт или характеристик того или иного вида занятий по заранее оговоренной шкале, определяющей статус профессии.

Актуальность использования рассматриваемого метода в современных реалиях обусловлена адекватностью его применения в вопросах профессиональной компетентности, используя его критерии в качестве инструментария при оценке представителей той ли иной профессии.

Феноменологический подход рассматривает профессию как относительно замкнутый и самодостаточный жизненный мир, интерпретируя взгляды профессионалов на их повседневность. Профессия – это еще и номинация, «социальный ярлык», который возникает в результате усложняющегося разделения труда, становясь элементом идентичности человека и параметром социальной структуры общества[22].

Актуальной темой исследований в современной социологии профессий является проблема измерения социальной деятельности в условиях современной реальности. Отечественной и мировой социальной наукой и практикой постоянно совершенствуется измерительный инструмент – система социальных показателей и индикаторов, позволяющих конкретно анализировать характер, содержание и направленность социальной деятельности людей, ее мотивацию, ценностные ориентации и социальные установки человека. Объективные экономические показатели, оценивающие развитие общества, были дополнены социальными индикаторами, агрегированными в индексы, реально оценивающие уровень прогресса как отдельной страны, так и группы стран международного сообщества. Широко известен вошедший в практику международных сравнений Индекс развития человеческого потенциала (ИРЧП), с которым работает Организация Объединенных Наций. Важнейшими социальными индексами являются также индекс удовлетворенности жизни (социального благополучия), индекс доверия к социальным структурам и институтам, отвечающим за организацию социальной жизни, индекс социальной напряженности, индекс развития гражданского общества[23].

Представляет интерес сетевой (реляционный) подход к составлению профессиональных шкал, основанный на данных о профессиональной принадлежности близких друзей или мужа/жены респондентов, поскольку дружеские и семейные связи социально обусловлены. Частота браков и дружеских контактов между представителями разных профессий разнится в зависимости от социального статуса последних. Профессии, которые располагаются близко друг к другу на статусной шкале, будут обладать схожей структурой дружеских и брачных связей. Последняя версия Кембриджской шкалы получила название шкалы CAMSIS (2003 г), составители которой полагают, что она отражает распределение в обществе «обобщенного социального преимущества», задает координаты социального пространства, определяет места профессий в этом пространстве. Аналогичный подход использован в шкале социального статуса Т.В Чана и Дж.Голдторп (2004 г), но вместо данных о профессиях жены/мужа используются данные о профессии ближайшего друга[24]. Подобные шкалы были сконструированы на базе данных США (Alderson et al, 2007), Франции (Coulangeon, Lemel, 2007), Голландии (Kraaykamp et al, 2007)и др.

В ходе российской части международного сравнительного опроса ISSP, который проводится в России ежегодно с 1992 г по национальной репрезентативной выборке, профессиональная принадлежность респондентов и их брачных партнеров кодируется в соответствии с детальной международной классификацией профессий – ISCO88 (Internnational Standard Classification of Occupations – 1998), разработанной Всемирной организацией труда (ILO). Согласно этой классификации, включающей сотни профессий, все они объединены в 26 профессиональных групп. Состав групп не всегда сбалансирован по гендерному признаку, в некоторых группах доминируют женщины (медсестры, врачи, учителя, работники сферы обслуживания)[25].

Анализ полученных данных показал, что профессии умственного труда располагаются выше, чем профессии физического труда. Первые 2 позиции занимают врачи и юристы, преподаватели вузов и учителя средних школ.

При этом исследователи обращают внимание, что речь идет о групповом, а не о личном статусе конкретного индивида, на который влияют и другие факторы, кроме принадлежности к профессиональной группе, например, личные качества, этническая принадлежность, статус родителей.

Важными характеристиками социального статуса являются доход и образование. Однако, полученные результаты показали, что коэффициент корреляции между статусом профессиональных групп и доходом составляет всего 0,49. Некоторые высокостатусные профессии обладают относительно низким доходом. Среди них отмечены преподаватели вузов, врачи и юристы. В других странах статус связан с образованием сильнее, чем с доходом[26]. По шкале образования три верхние позиции занимают «интеллигентные» профессии: учителя и преподаватели вузов, врачи и инженеры.

В целом проведенные исследования показали, что статусный порядок в России мало отличается от европейского, а имеющиеся отличия не имеют систематического характера. Как и в других странах, профессии умственного труда оказались выше в статусной иерархии, чем профессии физического труда. Социально-профессиональный статус в России в большей степени связан с образованием, чем с доходом[27].

К сожалению, оплата труда врачей государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений по-прежнему остается несоответствующей социальному статусу по шкале престижа. Программой модернизации здравоохранения запланирована на 2012 год средняя номинальная начисленная заработная плата врачей в размере 27,5 тыс. рублей, по состоянию на 1 июля 2012 года она составила 23,2 тыс. рублей (84,4% от запланированной). Для сравнения средняя зарплата врачей в месяц составляет: в США – $14500; Швейцарии – $7800; Великобритании – $7000; Нидерландах – $6300; Франции, Сингапуре – $6000; Германии – $5500; Японии, Тайване – $ 5400; Италии – $5200; Испании – $5000; Дании – $4600; Финляндии, Португалии – $2500; Кувейте – $2400; Эстонии – $2100. В то время как средняя зарплата медиков РФ – 26 тысяч руб., около $ 800. При этом – это средняя зарплата медиков, учитывающая заоблачные зарплаты врачей-организаторов и чиновников, не имеющих к лечению непосредственного отношения. Минимальная зарплата российских практикующих врачей значительно меньше.

Феноменологический подход к изучению процессов индивидуальной профессионализации определяет междисциплинарный характер исследований профессиональной идентичности субъектов профессионализации. В области социологии труда успешность профессиональной деятельности определяется наличием четырех категорий качественных признаков: знания, практические навыки, способности и личностные особенности.

При этом под знаниями подразумеваются специфические виды информации, необходимые для конкретной деятельности. Практические навыки рассматриваются как владение приемами выполнения задач, обусловленных особенностями профессии и специальности.

В отличие от навыков, способности – относительно устойчивые, стабильные свойства. С.Л.Рубинштейн в своих работах показал, что прогноз пригодности индивида к той или иной деятельности должен строиться, исходя из положения о развитии способностей в деятельности, и следующим образом сформулировал основное правило развития способностей человека: «Развитие способностей совершается по спирали: реализация возможности, которая представляет собой способность одного уровня, открывает новые возможности для дальнейшего развития способностей более высокого уровня. Одаренность человека определяется диапазоном новых возможностей, который открывает реализация наличных возможностей»[28]. В современной интерпретации под способностями понимают такие индивидуальные особенности, которые имеют отношение к успешности выполнения каких-либо видов деятельности. Однако никакая отдельная способность не может сама по себе обеспечить успешное выполнение деятельности. Успешность выполнения любой деятельности всегда зависит от ряда способностей.
С другой стороны, структура любой конкретной способности включает в себя универсальные или общие качества, отвечающие требованиям различных видов деятельности, и специальные качества, обеспечивающие успех только в одном виде деятельности. По нашему мнению, определение необходимых для конкретной деятельности способностей проблематично. В частности, изучая математические способности, В.А.Крутецкий установил, что для успешного выполнения математической деятельности необходимо наличие следующих качеств: активное, положительное отношение к предмету, склонность заниматься им, переходящая на высоком уровне развития в страстную увлеченность; ряд черт характера, прежде всего трудолюбие, организованность, самостоятельность, целеустремленность, настойчивость, а также устойчивые интеллектуальные чувства; наличие во время деятельности благоприятных для ее выполнение психических состояний; определенный фонд знаний, умений и навыков в соответствующей области; отвечающие требованиям данной деятельности индивидуально-психологические особенности в сенсорной и умственной сферах[29].

При этом первые четыре категории перечисленных свойств следует рассматривать как общие свойства, необходимые для любой деятельности, и только последняя группа качеств является специфической, определяющей успешность только в конкретном виде деятельности. Интересно, что отсутствие способностей не означает непригодность человека к выполнению той или иной деятельности, поскольку существуют психологические механизмы компенсации отсутствующих способностей. По мнению Е.П.Ильина, компенсация может осуществляться через приобретаемые знания или умения, либо через формирование индивидуально-типического стиля деятельности, либо через другую, более развитую способность[30]. Возможность широкой компенсации одних свойств другими обеспечивает возможность успешной деятельности человека в самых различных областях.

Личностные особенности в основном рассматриваются как индивидуальные психофизиологические и психологические свойства. В частности, А.М.Сухарева с соавт. считает, что профессионально-значимые психофизиологические функции и качества могут быть представлены четырьмя комплексами:

1. Моторные: мышечная сила, выносливость, показатели координационных свойств;

2. Сенсорные (функции анализаторов): зрение, осязание, обоняние, вкус, вестибулярная устойчивость;

3. Индивидуально-типологические особенности высшей нервной деятельности: возбудимость, сила, подвижность, уравновешенность основных процессов, характер корково-подкорковых отношений;

4. Аттенционные и мнемические: свойства внимания и памяти[31].

Несмотря на многочисленность исследований, посвященных изучению профессиональных качеств в разных видах трудовой деятельности, медицинским специальностям посвящены дискретные работы, в которых рассматриваются отдельные аспекты (психологические, физиологические, социальные) профессиональной деятельности врачей (Н.И. Курочкин, 1986; В.В. Волкова, 2000; Б.А. Ясько, 2004)[32], [33]. Среди них особого внимания заслуживает психологическое исследование Б.А. Ясько (2004), автор которого методом экспертной оценки, используя модифицированный «лист Липмана» определила 81 профессионально важное качество для врачебной деятельности, предложив экспертам разных специальностей (хирурги, стоматологи, анестезиологи, педиатры, терапевты) 97 психологических качеств по 12 группам[34]. Первые три места по значимости для врачей всех исследованных специальностей заняли группы аттенционных свойств, свойств мышления и воображения. Для хирургов выявлена относительно большая значимость волевых свойств и работоспособности, для педиатров – коммуникативных свойств, для стоматологов – моторных качеств. При этом автором получены статистически достоверные различия в определении важности выявленных для экспертов психологических качеств: для хирургов и стоматологов имеют большее значение психомоторные функции, а для терапевтов и педиатров – культура речи.

Традиционный, дифференциально-типологический концептуальный подход, основанный на типологии профессий[35], [36], сохраняет свою актуальность в настоящее время, несмотря на отмеченные рядом авторов (О.Г. Носкова, 2010) недостатки, главным их которых, на наш взгляд, является статичный взгляд на предрасположенность личности к определенному типу профессии, обусловленный признанием биологической детерминации способностей и характеристик личности. Согласно современным взглядам, процесс профессионализации личности рассматривается не только с позиций приспособления личности к профессии (социально-профессиональная адаптация), но обратного явления, обуславливающего такие, например, явления, как формирование индивидуального стиля деятельности (В.С. Мерлин, 1952; Е.А. Климов, 1969;
Б.А. Вяткин, 1991; В.И. Моросанова, 2001; М.А. Холодная, 2002 и др.).
В этой связи представляют интерес исследования, посвященные изучению периодизации профессиональной жизни (Е.И. Головаха, 1988; Н.С. Пряжников, 1996; Е.А. Климов, 1998; В.Н. Дружинин, 2000; Э.Ф. Зеер, 2003 и др.).

Особый интерес в концепции профессионального развития представляют собой схемы периодизации профессиональной жизни. Так, Е.А.Климов выделяет следующие фазы, образующие цикл профессионализации: оптация – период выбора профессии; фаза адепта – освоение профессиональных знаний и умений, а также системы профессиональных ценностей; адаптация – вхождение в профессию и привыкание к ней; фаза интернала – приобретение профессионального опыта; мастерство – квалифицированное выполнение трудовой деятельности;фаза авторитета – достижение профессионалом высокой квалификации; наставничество – передача профессионалом своего опыта[37].

Таким образом, от начала выбора профессии (стадия оптации) до достижения вершин профессионального мастерства, что и совпадает с приобретением руководящих должностей (стадии мастерства, авторитета и наставничества) происходит качественная перестройка личностных характеристик человека как субъекта труда. При этом, в зависимости от ситуации, возможен не только поступательный переход, но и возвращение к ранним стадиям (например, при смене работы). В диссертации Доники А.Д. был проведен социологический анализ профессионализации на модели медицинских профессий (табл. 1).

Возрастной период, соответствующий стадии (в случае линейной профессиональной траектории), отражает конгруэнтность процессов профессионализации и социализации – с возрастом не только приобретается профессиональный, но и жизненный опыт, появляются устойчивые интересы, социальные установки, формируются нравственные императивы и т.д. Так, например, если человек всю жизнь проработал в одной профессии, стадия наставничества совпадает с периодом поздней зрелости, для которого характерны потребность передать свой опыт другим, есть желание реализовать роль учителя, инструктора. В то же время нормативные профессиональные кризисы, характерные для каждой стадии, безусловно, отразятся на жизненном стиле личности.

Наиболее критическими, согласно концепции нормативных кризисов и стадий профессионализации, являются возрастные периоды: 17-18 лет (поступление в ВУЗ, первый год обучения), 22-25 лет (выбор профиля специализации, выбор места работы, возможное образование семьи, рождение детей). В случае соответствия возможностей и способностей выбранной специальности (прямой, или опосредованной – через формирование индивидуального стиля деятельности) относительно спокойная стадия интернала переходит в стадию мастера.

Профессиональное развитие предполагает формирование профессиональной компетентности, под которой понимают совокупность профессиональных знаний, умений, а также способы выполнения профессиональной деятельности.

Таблица 1

Стадии профессиогенеза для врачебной профессии

Э.Ф. Зеер выделяет следующие компоненты профессиональной компетентности:

• социально-правовая компетентность – знания и умения в области взаимодействия с общественными институтами и людьми, а также владение приемами профессионального общения и поведения;

• специальная компетентность – подготовленность к самостоятельному выполнению конкретных видов деятельности, умение решать типовые профессиональные задачи и оценивать результаты своего труда, способность самостоятельно приобретать новые знания и умения по специальности;

• персональная компетентность – способность к постоянному профессиональному росту и повышению квалификации, а также реализации себя в профессиональном труде;

• аутокомпетентность – адекватное представление о своих социально-профессиональных характеристиках и владение технологиями преодоления профессиональных деструкций[38].

Современные исследования в области социологии медицины затрагивают различные аспекты социализации профессиональной группы врачей, детально рассматривая отдельные врачебные специальности: стоматология, офтальмология, дерматовенерология, хирургия, анестезиология и реанимация, педиатрия, гинекология, онкология, лабораторная диагностика и др. (Ефименко С.А., 2004; Буромский И.В., 2009; Федорова Л.М.; 2009; Ефремова Т.Г., 2010; Скотенко О.Л., 2010; Доника А.Д., 2010; Толкунов В.И., 2010; Гонежукова Б.Р., 2011; Слувко Н.П., 2012; Руденко А.Ю., 2012; и др.). В частности, в диссертационной работе С.А. Ефименко был описан социальный портрет участкового врача-
терапевта[39].

В то же время по-прежнему обсуждается интеграция в систему первичного звена национального здравоохранения института семейного врача. Под семейными врачами подразумевают врачей общей практики. Они оказывают медицинскую помощь независимо от пола, возраста и вида заболевания. Многие исследователи считают, что будущее первичной медицинской помощи именно за такими врачами, которые со временем вытеснят участковых терапевтов и педиатров.

Таким образом, проведенный обзор современных исследований в данном проблемном поле и анализ доступной информации о содержании профессиональной деятельности врачей терапевтического профиля, демонстрирует необходимость и практическую востребованность медико-социологического исследования статусно-ролевых параметров врача-терапевта, с целью разработки научно-обоснованных меропрятий по повышению качества оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи населению, а также в связи с интеграцией в Программы первичной переподготовки специальности «общая врачебная практика» (семейная медицина).